Congreso ASH – Características y manejo de las complicaciones hemorrágicas con los nuevos anticoagulantes orales
En la versión anual Nº 55 del Congreso de la Sociedad Americana de Hematólogia (ASH), realizado en la ciudad de New Orleans, Estados Unidos, se trataron la efectividad y seguridad en medicamentos orales para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular.
El principal motivo de preocupación con el uso de los nuevos anticoagulantes orales en la práctica clínica es el riesgo de hemorragia, particularmente porque no se dispone de una prueba de laboratorio de emergencia ni de un antídoto.
En este análisis se evaluaron las características, el manejo y los desenlaces de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el uso de todos los nuevos anticoagulantes orales del Registro NOAC de Dresden.
Desde octubre de 2011 hasta el 31 de octubre de 2013 se enrolaron prospectivamente 2345 pacientes, de los cuales 1767 recibían terapia con un nuevo anticoagulante oral para prevención de ACV por fibrilación auricular (19.6% dabigatran, 67.6% rivaroxaban, 12.8% apixaban); 546 por tromboembolismo venoso (99.3% rivaroxaban, 0.7% dabigatran); y 32 por indicaciones no aprobadas (18.8% dabigatran, 68.8% rivaroxaban, 12.5% apixaban). Durante ese lapso, 879 pacientes reportaron 1241 episodios hemorrágicos.
El análisis de Kaplan-Meier mostró que alrededor de 40% de los pacientes tratados con dabigatran experimentaron algún episodio hemorrágico, pero la tasa de hemorragia mayor/fatal fue muy baja. Un análisis preliminar indicó que las tasas de hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular tratados con dabigatran para prevención de ACV fueron comparables a las reportadas en el ensayo clínico de fase III.
En los pacientes tratados con rivaroxaban, se encontró que la tasa de hemorragia mayor fue más elevada en los pacientes tratados por tromboembolismo venoso (4.4%/año) en comparación con la tasa en pacientes con fibrilación auricular tratados para prevenir ACV (3.4%/ año). En los ensayos de tromboembolismo pulmonar no se reportaron tasas anualizadas de hemorragia mayor, pero la correspondiente a todos los pacientes fue 1.0%, en pacientes frágiles fue 1.3%, y en los pacientes frágiles que recibieron un antagonista de vitamina K fue 4.5%.
Considerando la totalidad de la cohorte del registro, alrededor de 60% de las hemorragias fueron menores, que significa que no presentaron una molestia para el paciente, quien no contactó a su médico, y no requirieron tratamiento.
Del total, 34.2% fueron hemorragias no mayores pero consideradas clínicamente relevantes por el médico; 86.6% se resolvieron de manera conservadora, mediante comprensión, taponamiento o transfusión, o no requirieron tratamiento.
Resulta llamativo que 6% de las hemorragias fueron mayores de acuerdo a la definición de la ISTH. Esta es una definición científica que no necesariamente implica una amenaza vital; de hecho, aproximadamente 65% de estos episodios se resolvieron de manera conservadora, y el resto requirió cirugía u otra intervención. Considerando en conjunto las hemorragias mayores y las no mayores clínicamente relevantes, 16% requirieron cirugía o intervención. Un 10% de las hemorragias mayores recibió plasma fresco congelado, y otro 10% concentrado de complejo protrombínico. Ningún paciente recibió factor VII recombinante, y la mortalidad de las hemorragias mayores fue 6.8%, mientras que la mortalidad global de todos los episodios hemorrágicos fue 0.4%.
La mortalidad por episodios hemorrágicos que llevaron a la hospitalización (una definición distinta a la de la ISTH de hemorragia mayor) osciló entre 13.4% y 18.1% en distintos estudios en pacientes que recibían antagonistas de vitamina K. En uno de ellos, llevado a cabo en el estado de Saxony, Alemania, es decir, en el mismo medio en el que se recoge la información del presente registro NOAC, la mortalidad a los 90 días del episodio hemorrágico que llevó a la hospitalización en pacientes que recibían antagonistas de vitamina K fue 14.1%.
De acuerdo a los datos del registro, el número de pacientes fue demasiado pequeño como para evaluar la mortalidad asociada con cada nuevo anticoagulante oral individual. En conjunto, la mortalidad a los 30 días del episodio hemorrágico que llevó a la hospitalización en los pacientes que recibían nuevos anticoagulantes orales fue 5.8%, y 9.3% a los 90 días del episodio. Aunque la comparación es indirecta, estos datos sugieren que la mortalidad por hemorragias que requieren hospitalización en los pacientes que reciben nuevos anticoagulantes orales es menor que la de los pacientes que reciben antagonistas de vitamina K, y no muestran ninguna señal de que los pacientes que reciben los nuevos anticoagulantes orales se encuentren en desventaja respecto de aquellos tratados con antagonistas de vitamina K en caso de sufrir una hemorragia que requiera hospitalización.
En conclusión:
• Las complicaciones hemorrágicas son comunes (hasta 40%) en los pacientes que reciben los nuevos anticoagulantes orales.
• Las tasas de hemorragias mayores se encontraron dentro del rango reportado en los ensayos de fase III, y fueron menores que las descriptas en los pacientes que reciben antagonistas de vitamina K en la práctica clínica.
• Las hemorragias mayores y las menores clínicamente relevantes fueron por lo general manejadas de manera conservadora (expectativa armada, taponamiento, compresión, transfusión de glóbulos rojos) y solo 16% (83/499) requirieron tratamiento quirúrgico activo o intervencionista.
• Los concentrados de complejo protrombínico, el plasma (10% de las hemorragias mayores), o el factor VII recombinante (0%) fueron usados raramente.
• Las tasas de mortalidad por episodio de hemorragia mayor o hemorragia que llevó a la hospitalización fueron mucho menores con los nuevos anticoagulantes orales que las descriptas en los pacientes que reciben antagonistas de vitamina K en la práctica clínica.
Referencias
1. Förster, K. et al. Pattern and Management Of Bleeding Complications With Novel Oral Anticoagulants – Results Of The Prospective Dresden NOAC Registry (NCT01588119). Blood 122, abstract 214 (2013).
