Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematologia, realizado en la ciudad de San Diego, California, Estados Unidos, expuso sobre cómo tratar el Linfoma de Hodgkin
La incidencia del linfoma de Hodgkin (LH) en Estados Unidos es de 8.500 casos por año, mientras que la incidencia a nivel mundial es de 65.950 casos por año. Esta entidad representa el 0.5% de todas las malignidades tanto en Estados Unidos como a nivel mundial. Presenta una proporción hombre:mujer de 4:3 y es más frecuentemente diagnosticada en personas con edades comprendidas entre los 20 y los 34 años (aunque presenta un segundo pico de incidencia en la adultez tardía)1. Se desconoce en la actualidad su etiología, se presume un origen genético o bien como consecuencia del virus de Epstein-Barr. (1)
En realidad el linfoma de Hodgkin puede ser dividido en 2 enfermedades separadas, a saber: a) el linfoma de Hodgkin clásico que representa el 95% de los casos de LH, y b) el linfoma nodular predominantemente linfocítico que representa solamente el 5% de los casos de LH. Desde un punto de vista patológico también hay diferencias entre estas 2 entidades ya que en el LH clásico hay células de Hodgkin/Reed-Sternberg en un trasfondo de células inflamatorias presentando un inmunofenotipo con CD15 (85%), CD30 (100%) y CD20 (variable). Por otra parte el LH nodular predominante linfocítico tiene células popcorn-símiles presentando un fenotipo inmunológico con CD20+; CD30- y CD15-.
Un modelo de interacción del linfoma de Hodgkin con el microambiente. (2)
Según el sistema de estatificación de Ann Arbor para enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin existen 4 estadios (3):
• Estadio I: Afectación de una única región de nódulos linfáticos o afectación de un único sitio extralinfático (Estadio IE).
• Estadio II: Afectación de mayor o igual que 2 regiones de nódulos linfáticos de un mismo lado del diafragma, pudiendo incluir afectación extralinfática localizada del mismo lado del diafragma (Estadio IIE).
• Estadio III: Afectación de regiones de nódulos linfáticos de ambos lados del diafragma, pudiendo incluir afectación del bazo (Estadio IIIS) o enfermedad localizada extranodal (Estadio IIIE) o ambas
(Estadio IIIE-S):
– para enfermedad de Hodgkin: a) III1: enfermedad limitada al abdomen superior: nódulos esplénicos, del hilio esplénico, celiacos o portales hepáticos y b) III2: enfermedad limitada al abdomen inferior: nódulos periaórticos, pélvicos o inguinales.
• Estadio IV: Enfermedad extralinfática diseminada (multifocal) que involucra uno o más órganos (hígado, médula ósea, pulmón, piel) más menos afectación asociada de nódulos linfáticos o enfermedad extralinfática aislada con afectación de nódulos linfáticos distantes (no regionales).
• Estadio designado B indica pérdida de peso no explicada mayor que 10% del peso corporal en los 6 meses precedentes y/o niveles de T° mayor que 38° y/o sudoración nocturna. El estadio designado A implica la ausencia de los hallazgos que caracterizan el estadio B.
En el tratamiento del LH según los estadios puede mencionarse que en los estadios limitados puede haber un pronóstico favorable mientras que en la enfermedad en estadios avanzados el pronóstico es más pobre.
Los puntos más importantes del LH en estadio precoz son que el éxito está representado por el tratamiento primario mientras que los desafíos actuales en marcha son:
• Mejorar los modelos de estratificación del riesgo.
• Reducir la toxicidad de la terapia estándar:
– modalidad combinada vs. quimioterapia solamente;
– número óptimo de ciclos;
– dosis óptima de radioterapia
• Rol de los PET/CT scans interinos.
• Terapias más efectivas para la enfermedad primaria refractaria y la enfermedad recurrente.
Respecto del éxito del tratamiento primario puede mencionarse que el 80% de los pacientes alcanzan una respuesta completa. Pero los desafíos actuales demuestran que más del 30% de los pacientes recaen y que está bajo discusión el régimen óptimo de quimioterapia y el rol de la radioterapia.
El éxito del tratamiento del LH tiene costos representados por el impacto sobre otros órganos o sistemas y por la ocurrencia de efectos adversos.
El trabajo de Aleman BM, et al. (J Clin Oncol 2003) mostró como complicaciones tardías de la terapia en pacientes tratados por LH antes de los 21 años de edad los siguientes resultados: a) tienen una probabilidad casi 14 veces mayor que la población general de morir de enfermedad cardiovascular y b) tienen una probabilidad casi 15 veces mayor de morir de tumores sólidos. (4)
Mientras que el trabajo de Schaapveld M, et al. (N Engl J Med 2015) en el que se evaluó el riesgo para un segundo caso de cáncer hasta 40 años después del tratamiento para linfoma de Hodgkin mostró que después de una mediana de seguimiento de 19.1 años la incidencia acumulativa para un segundo cáncer alcanzó el 48.5%. (5)
Para la enfermedad refractaria o recurrente el trasplante autólogo de médula ósea es el estándar de cuidado, mediante el cual aproximadamente el 45% de los pacientes se curan. Es de notar que el pronóstico permanece pobre para aquellos pacientes que recurren después del trasplante de células madre o que presentan enfermedad primaria refractaria.
La recurrencia del LH después del trasplante autólogo de células madre (TACM) ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes.
En un estudio multicéntrico retrospectivo se observó una mediana de supervivencia global muy reducida, en pacientes que presentaron recaída después del TACM. Siendo la misma de 2.4 años para todos los pacientes y de 1.2 años para aquellos pacientes que recayeron menor o igual que 1 año después del trasplante de células madre. (6)
Algunos interrogantes que aún permanecen en relación con el LH refractario o recurrente son:
• ¿Juega la radioterapia algún rol en el manejo de esta patología?
• ¿Deberían todos los pacientes experimentar terapia en altas dosis y rescate con células madre (SCT)?
• ¿Qué factores pronósticos son claves?
• ¿Qué hay sobre nuevos fármacos para aquellos pacientes no elegibles para SCT o subsecuentemente a recurrencia después de SCT?
En los casos de linfoma de Hodgkin refractario primario o recurrente son necesarios tratamientos nuevos. Los nuevos agentes pueden ser significativamente prometedores con respecto a las nuevas combinaciones o bien en relación con la inmunoterapia y los nuevos agentes inmunomoduladores.
Se debe utilizar la nueva comprensión de la biología para desarrollar nuevos abordajes para el tratamiento y para la estratificación del riesgo.
Referencias
1. Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Available at https://seer.cancer.gov/statfacts/html. Accessed November 29, 2016 2. Aldinucci D, et al. J Pathol 2010; 221 (3): 248-263. 3. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Adult Treatment Editorial Board. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. 2017 May 12. 4. Aleman BM, et al. J Clin Oncol 2003; 21(18): 3431-3439. 5. Schaapveld M, et al. N Engl J Med 2015; 373 (26): 2499-2511. 6. Horning SJ, et al. 10th International Conference on Malignant Lymphoma, Lugano. Switzerland 2008.
