Congreso ASH – Rivaroxaban versus heparina de bajo peso molecular para la prevención del tromboembolismo venoso luego de cirugía ortopédica: Un estudio basado en la población.
En la ciudad de Nueva Orleans, Estados Unidos, se realizó el Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematologia (ASH). En esta ocasión, se expuso un estudio sobre el tromboembolismo venoso luego de cirugía ortopédica.
Las artroplastias de cadera y rodilla son los procedimientos quirúrgicos mayores más frecuentes, cuyo número asciende a unos 2.5 millones de procedimientos anuales en todo el mundo. Sin anticoagulación, se estima que la frecuencia de tromboembolismo venoso sintomático es del orden de 4.3%, mientras que mediante evaluación venográfica la cifra asciende a 40 – 60%. El riesgo se reduce marcadamente con el uso de heparina de bajo peso molecular.
La mayor parte de las guías actuales para la práctica clínica recomiendan la profilaxis anticoagulante luego de la artroplastia de cadera o rodilla, usando heparina de bajo peso molecular, fondaparinux o heparina no fraccionada, o antagonistas de vitamina K, como era habitual en el pasado, o incluso aspirina. Con la aprobación de los nuevos anticoagulantes orales – dabigatran, rivaroxaban y apixaban – las guías más recientes del American College of Chest Physicians los han incorporado dentro de sus recomendaciones (2), pero no hay muchos datos sobre el desempeño de estos nuevos compuestos en la práctica clínica real.
Rivaroxaban ha sido estudiado para la prevención de tromboembolismo luego de cirugía ortopédica en unos 14000 pacientes en ensayos aleatorizados. Los resultados mostraron una reducción del riesgo relativo de tromboembolismo del 52%, con una tasa de 0.47% en comparación con 1.02% con enoxaparina. No obstante, la tasa de hemorragia clínicamente relevante fue algo superior con rivaroxaban (4.5%) en comparación con enoxaparina (3.6%), si bien estas cifras incluyen a las hemorragias mayores y también a las hemorragias no mayores clínicamente relevantes (3).
El objetivo del presente estudio fue comparar los desenlaces en pacientes adultos de edad avanzada tratados con rivaroxaban o enoxaparina para la prevención del tromboembolismo venoso luego de artroplastia de cadera o rodilla en la práctica clínica de rutina. El diseño fue retrospectivo de cohorte basado en la población, realizado en 121 hospitales de Ontario, Canadá (población de unos 13.5 millones de habitantes), abarcando datos de 2002 a 2012.
Los datos se obtuvieron de diversas bases de datos nacionales y locales, analizados en el Institute for Clinical Evaluative Sciences, un organismo que realiza investigación de desenlaces médicos. En Ontario la cobertura de salud es universal para los sujetos de 65 años o más de edad, y por esta razón se excluyeron a los pacientes más jóvenes en este estudio.
Se incluyeron pacientes de 66 años o más de edad (para asegurar la disponibilidad de datos completos de uso de medicamentos), con una prescripción ambulatoria de heparina de bajo peso molecular para aplicación subcutánea (dalteparina, enoxaparina o tinzaparina) o rivaroxaban al momento del alta hospitalaria luego de artroplastia de cadera o rodilla por coxartrosis o gonartrosis. Como fecha índice se tomó la fecha de prescripción.
Fueron excluidos los pacientes que habían recibido una prescripción de heparina de bajo peso molecular, rivaroxaban o warfarina durante los 180 días previos a la fecha índice, así como aquellos con condiciones que requieren anticoagulación, tales como válvulas cardíacas protésicas mecánicas, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar registrados durante los 180 días previos a la fecha índice, y los que recibieron prescripción de más de una droga en estudio; los pacientes en diálisis o residentes en instituciones de atención a largo plazo también fueron excluidos por su frecuencia de comorbilidades.
La variable co-primaria de eficacia fue la hospitalización o visita a la sala de emergencias por trombolismo venoso, y la variable co-primaria de seguridad fue la hospitalización o visita de emergencia por una hemorragia mayor no traumamática (hemorragia subaracnoide, intracerebral, digestiva alta o baja) dentro de los 30 días luego de la fecha índice.
Las variables secundarias fueron los mismos desenlaces de eficacia y seguridad dentro de los 90 días luego de la fecha índice, así como la hospitalización con endoscopia digestiva y la mortalidad global a los 30 y 90 días de la fecha índice.
La cohorte comprendió 24,321 pacientes, de los cuales 12,850 recibieron rivaroxaban y 11,471 heparinas de bajo peso molecular. La edad promedio fue 74 años, y 59% fueron mujeres. Los anticoagulantes se dispensaron durante una mediana de 14 días (rango intercuartilo 10 a 21), y los grupos fueron comparables.
Un 35% de los pacientes fue sometido a artroplastia de cadera y el resto a artroplastia de rodilla; en todos los casos el procedimiento se realizó dentro de los 30 días previos de la fecha índice, y en 92% de los casos dentro de los 7 días previos, con una mediana de hospitalización de 4 días. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a comorbilidades y uso de drogas concomitantes.
Con respecto a la variable primaria de eficacia, la tasa de tromboembolismo venoso a los 30 días fue 0.81% con heparina de bajo peso molecular y 0.47% con rivaroxaban, lo que se tradujo en un riesgo relativo no ajustado de 0.58 (intervalo de confianza 95% [IC95] 0.42 a 0.81) estadísticamente significativo (P es igual a 0.001), que no cambió luego de ajustar según covariables significativas, con un número necesario a tratar de 298 (IC95 185 a 749).
El análisis de Kaplan-Meier mostró una curva de supervivencia libre de trombosis también superior con rivaroxaban, y la diferencia resultó estadísticamente significativa.
La variable primaria de seguridad no mostró diferencias entre la tasa de hemorragia mayor dentro de los 30 días con heparina de bajo peso molecular (0.20%) y rivaroxaban (0.18%), con un riesgo relativo no ajustado de 0.89 (IC95 0.50 a 1.59) (P es igual a 0.700), que no cambió luego de ajustar. Las curvas de Kaplan-Meier mostraron un resultado similar.
En cuanto a las variables secundarias, la tasa de tromboembolismo venoso a los 90 días fue 1.20% con heparina de bajo peso molecular y 0.71% con rivaroxaban, con un riesgo relativo ajustado de 0.59 (P es igual a 0.001), mientras que la tasa de hemorragia mayor a los 90 días fue 0.27% con heparina de bajo peso molecular y 0.24% con rivaroxaban, con un riesgo relativo ajustado de 0.63 (P es igual a 0.138).
No se observaron diferencias en la tasa de hospitalización con endoscopia digestiva ni en la de hospitalización con hemorragia mayor o endoscopia, tanto a los 30 como a los 90 días de la fecha índice.
No hubo diferencias en la mortalidad global a los 30 días, mientras que la mortalidad global a los 90 días fue menor con rivaroxaban (0.14%) en comparación con heparina de bajo peso molecular (0.22%), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (riesgo relativo ajustado 0.52; P es igual a 0.058).
Para evaluar la robustez de los resultados se realizaron análisis adicionales. No hubo cambios en el análisis por regresión de Cox. También se restringió el análisis a la población entre los años 2009 y 2012, para controlar por posibles cambios en los procedimientos quirúrgicos u otros factores, ya que rivaroxaban fue incluido en el formulario nacional recién en 2009, de modo ningún paciente recibió rivaroxaban antes de ese año; no se apreciaron cambios en los resultados. El análisis de tendencias seculares tampoco encontró cambios. La estratificación por tipo de reemplazo articular o según las diferentes heparinas de bajo peso molecular no modificó los resultados.
El análisis de costes directos a nivel del paciente mostró una reducción modesta pero estadísticamente significativa del coste directo de la droga y de la atención domiciliaria a favor de rivaroxaban (p menor que 0.001 en ambos casos).
En conclusión, en la práctica clínica rivaroxaban es superior a la heparina de bajo peso molecular para la prevención de acontecimientos tromboembólicos venosos clínicamente importantes en pacientes de 66 años o más de edad sometidos a artroplastia de cadera o rodilla, sin un aumento del riesgo de hemorragia.
Referencias
1. Fleet, J. L., McArthur, E. & Garg, A. X. Rivaroxaban Versus Low Molecular Weight Heparin For The Prevention Of Venous Thromboembolism After Orthopedic Surgery: A Population-Based Study. Blood 122, abstract 215 (2013).
2. Falck-Ytter, Y. et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141, e278S–325S (2012).
3. Gómez-Outes, A., Terleira-Fernández, A. I., Suárez-Gea, M. L. & Vargas-Castrillón, E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. BMJ 344, e3675 (2012).
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