Congreso ATS – Centrándose en las necesidades no satisfechas en el asma y EPOC: cómo definir el “tratamiento ideal” a nuestros pacientes
Congreso de la Sociedad Americana Toraxica (ATS), organizado por la American Thoracic Society y realizado en San Diego, Estados Unidos en el año 2014, se desarrolló la importante ponencia: Donde la innovación se encuentra con las necesidades: debate sobre el futuro de la medicina respiratoria.
Actualmente, el mejor tratamiento para el asma y la EPOC se basa en la evidencia y al mismo tiempo representa un consenso de qué se debe hacer. Hoy se dispone de documentos que son revisados regularmente y guías locales que han ayudado a establecer objetivos, situaciones ideales que los tratamientos adecuados pueden ayudar a alcanzar.
Para el asma los objetivos son bastante directos: se busca controlar los síntomas del paciente, mantener los niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio, mantener la función pulmonar lo más cercano a los niveles normales, prevenir los brotes, evitar los efectos adversos de los medicamentos y disminuir la mortalidad.
GINA (Global Initiative for Asthma) evaluó un conjunto de características que reflejan el control de los síntomas del asma. Estableció que no debería presentar limitaciones para las actividades diarias, ningún síntoma nocturno, no debería tener necesidad de tratamiento de rescate (dos o menos veces a la semana) y, además de presentar una función pulmonar normal. La persona que cumple con todo esto tiene un buen control. Un enfermo que está parcialmente controlado tiene síntomas más de dos veces a la semana, presenta limitaciones en sus actividades, tiene necesidad de tratamiento de rescate más de dos veces a la semana y la función pulmonar se encuentra en torno a 80%.
Lo más preocupante son los enfermos que tienen tres o más de estas características todas las semanas, es necesario evaluar el riesgo futuro en ellos, como exacerbaciones, inestabilidad clínica o deterioro rápido de la función pulmonar.
El estudio INSPIRE comparó el control del asma en diferentes ambientes y mostró que el uso diario de medicación de rescate estaba presente en casi 75% de los pacientes en la mayoría de los países. Si se observaba el cuestionario de control del asma (ACQ), alrededor de 50% de los pacientes tenía un asma controlada.
Se evaluó el asma no controlada según la severidad en un total de 1,363 pacientes. La severidad de los pacientes asmáticos fue catalogada según la cantidad de tratamiento que requerían, a diferencia de lo que ocurre en la EPOC donde la severidad se clasifica según la función pulmonar. Sin importar la etapa de la enfermedad en que se encontrara el paciente, el grupo más numeroso son los pacientes que no está controlado. En el paso 1 alrededor de 50% de los pacientes no está controlado, en el paso 2, 43% de los pacientes no está controlado, pero cuando se observa a los pacientes en el paso 5, que incluso utilizan corticosteroides, 84% es considerado no controlado.
La percepción de los pacientes sobre el control de su enfermedad es sorprendente. Aunque una evaluación objetiva revela que 53% de los pacientes no está controlado, sólo 3% de ellos creía que no lo estaba. Tal vez los pacientes no desean aceptar una situación inferior a la ideal.
La enfermedad genera una carga económica y social, en Estados Unidos contribuye considerablemente al ausentismo y al uso frecuente de los servicios de urgencias y hospitalización. Una enfermedad no controlada es mucho más costosa porque se requiere más tratamiento y hospitalizaciones. Si se controla la enfermedad se tiene un gran impacto en los costos.
En el caso de la EPOC los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas y los riesgos. Los síntomas que se buscan aliviar son la expectoración y la disnea, mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general para disminuir la mortalidad. En cuanto a la reducción del riesgo, se busca evitar la progresión de la enfermedad, las exacerbaciones y reducir la mortalidad. Aunque parecen objetivos bastante similares a los del asma, existe una diferencia, para la EPOC no hay un test o cuestionario de control como en el asma. Pero es comprensible que en la EPOC se busque minimizar los efectos de la enfermedad y reducir la tasa de deterioro en lugar de intentar llevar a los pacientes a un estado normal, lo que probablemente no sea posible.
En cuanto a la mortalidad, un estudio realizado en Estados Unidos muestra que en los años 50 y 60 morían más hombres ancianos con EPOC que jóvenes. Más alarmante todavía es el hecho que anteriormente la incidencia de EPOC en mujeres ancianas en los años 60 era muy baja, actualmente un número mucho mayor muere debido a la enfermedad.
En los años 90 la cuarta causa de mortalidad en el mundo era la EPOC, hoy la enfermedad se ubica en el tercer lugar, esto puede deberse a que ha habido un impacto positivo en las infecciones respiratorias de las vías respiratorias bajas, por tanto, es necesario darle más importancia a esta enfermedad. Además, algunos pacientes con EPOC presentan síntomas de ansiedad y depresión, especialmente aquellos que tienen una forma más severa de la enfermedad.
Se sabe que a medida que avanza la enfermedad las exacerbaciones se vuelven más frecuentes, pero existe un grupo de pacientes no reconocido con exacerbaciones frecuentes que están en las primeras etapas de la enfermedad y no son hospitalizados.
Hay que considerar que cuando un paciente con EPOC es hospitalizado el riesgo de una nueva hospitalización se eleva temporalmente y luego disminuye, pero si más adelante es hospitalizado nuevamente pasa por un período de riesgo más elevado que baja y se eleva otra vez, y así continúa en el tiempo. En un estudio se observa que el riesgo no sólo aumenta con el tiempo, sino que además el intervalo entre hospitalizaciones disminuye y la mitad de los pacientes del estudio morirá en 3 años y medio. Lo importante es identificar y evitar las hospitalizaciones, al comienzo de la enfermedad hay una ventana de oportunidad que podría ser usada de manera más efectiva.
Un tratamiento ideal debería curar a los pacientes, tener una administración simple y económica, pero todas estas virtudes rara vez se presentan. Sin embargo, hay cosas que se pueden lograr y actualmente se han desarrollado mejores tratamientos para pacientes con asma que aumentan el porcentaje de individuos con un buen control, reducen el número de exacerbaciones, modifican el avance de la enfermedad en jóvenes y tal vez en adultos, disminuyen las muertes por asma y mejoran la adherencia al tratamiento, lo que es más accesible y conveniente para los pacientes.
Existen resultados positivos alcanzables en la EPOC como reducir la severidad de la disnea y mejorar los niveles de actividad diaria y no sólo la capacidad de ejercitarse. También se puede reducir el número de exacerbaciones y/o su duración. Se podrían disminuir las hospitalizaciones y el círculo vicioso que presentan. Todo esto prolonga la vida de los pacientes con EPOC, lo que es un objetivo clave. Finalmente, el tratamiento que se requiere debe ser práctico y fácil de administrar por el paciente.
Por desgracia muchos individuos con EPOC no usan sus tratamientos. Los pacientes que utilizan sus tratamientos por más del 80% de todas las dosis posibles, tienen una tasa de mortalidad mucho menor que aquellos que no son adherentes al tratamiento.
Un nuevo tratamiento debería ser selectivo –un solo fármaco no es para todo el mundo-, seguro, efectivo, debe ser parte de una estrategia de salud más extensa que calce con un enfoque multidimensional.
Se ha desarrollado una combinación de antagonista de ácido muscarínico de acción prolongada con un beta-adrenérgico de acción prolongada, que ofrece un nuevo enfoque para el manejo de los pacientes con EPOC. Glucopirronio/formoterol forman parte del programa de AstraZeneca/PEARL. Para el asma se dispone del anti-IL-5/IL-Ra, especialmente benralizumab, que es un fármaco muy prometedor. También existe un anti-IL-13 como tralokinumab. Todos estos avances presentarán desafíos futuros.
