CONGRESO ATS – CORTICOSTEROIDES INHALADOS EN EPOC: CUÁNDO INICIARLOS Y CÓMO SUSPENDERLOS
En el Encuentro Anual organizado por la Sociedad Toráxica Americana (ATS) y realizado en la ciudad de Denver, Colorado, Estados Unidos se revisaron las Actualizaciones en la EPOC y fibrosis pulmonar idiopática.
De acuerdo con las guías GOLD, los corticosteroides inhalados (CI) se inician en un paciente con enfermedad severa y exacerbaciones, o con enfermedad severa y disnea. Los CI se han usado en parte porque son el tratamiento disponible, debido a que los primeros estudios a gran escala demostraron su efecto en las exacerbaciones de la EPOC y además se han relacionado con mejoría en el estado de salud de los pacientes. También es claro que los efectos benéficos de los CI son diferentes a los efectos aditivos producidos por los agonistas Beta 2 de acción prolongada (LABA) y probablemente por los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA); por mucho tiempo se creyó que la combinación de CI y LABA era la opción correcta de tratamiento. Finalmente, existe una gran cantidad de datos de eficacia, pero pocos de efectividad.
En el estudio aleatorizado TORCH, que comparó placebo, fluticasona, salmeterol y la combinación fluticasona + salmeterol, no hubo diferencia significativa en la mortalidad con CI o CI + LABA, aunque sí hubo una mejor función pulmonar, menor tasa de exacerbaciones y un mejor estado de salud con la combinación. En otros estudios la combinación budesonida + formoterol también redujo las exacerbaciones severas, y la triple combinación budesonida + formoterol + tiotropio redujo significativamente las exacerbaciones severas comparadas con tiotropio en monoterapia.
Cada vez se usan más CI en pacientes con EPOC severa, como consecuencia lógica de la evidencia de estudios clínicos. A pesar de que algunos estudios sugieren una mayor incidencia de neumonía, los estudios clínicos controlados y aleatorizados así como análisis de bases de datos no reportan un incremento significativo en la mortalidad relacionada con neumonía o mortalidad general con el uso de CI.
¿Es posible identificar a los pacientes que tendrán un buen resultado con los CI? Un estudio en el que se investigó qué sucede cuando se tratan con corticosteroides las exacerbaciones agudas en la EPOC, fue claro, en el análisis retrospectivo, que los individuos que recibieron prednisolona de manera aleatorizada y tenían mayor conteo de eosinófilos presentaban un menor porcentaje de falla en el tratamiento en comparación con los pacientes que recibieron placebo y tenían alto conteo de eosinófilos. Esta relación también se ha estudiado con CI. En un análisis secundario de datos de dos estudios paralelos, controlados y aleatorizados, con un total de 3,177 pacientes, donde 66% tenía un conteo de eosinófilos mayor que 2%, se observó un beneficio significativo en aquellos pacientes que recibieron CI + LABA (furoato de fluticasona + vilanterol) comparado con LABA en monoterapia.
¿Se pueden suspender los CI?
La evidencia clínica es variada, depende del estudio que se analice. Un estudio observacional sobre la suspensión de CI en EPOC estable por al menos 6 semanas, realizado en la fase de ejecución del estudio ISOLDE, incluyó 112 pacientes sin CI y 160 pacientes tratados con CI a quienes se les suspendió el CI por 1 semana. Se encontró que 38% de los pacientes en el grupo al que se le suspendió el CI tuvo exacerbaciones en las siguientes 7 semanas comparado con 6% de los pertenecientes al grupo sin CI, con lo cual cabría preguntarse: ¿se puede suspender el uso de CI? ¿Cuál sería su justificación?
Con base en los resultados del estudio COPE (2002), en el que se aleatorizaron 244 pacientes para continuar o suspender el CI luego de 4 meses de tratamiento, la respuesta sería negativa, debido a que se encontró un empeoramiento del estado de salud a los 6 meses en el grupo al cual se le suspendió el CI. Asimismo, según los resultados del estudio INSTEAD (2014), la respuesta podría ser afirmativa. En este estudio, 581 pacientes en tratamiento con CI por mayor que 3 meses y sin exacerbaciones por 1 año fueron aleatorizados para recibir salmeterol/fluticasona o indacaterol. Al final, no se observaron diferencias en el SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire, comportamiento de la calidad de vida) o en la disnea transicional, y una diferencia mínima en el VEF1 a los 3 meses. Podría decirse según este estudio,que es factible que a los pacientes estables que no han tenido exacerbaciones durante un buen tiempo se les pueda suspender el CI, y reemplazarlo por un broncodilatador de acción prolongada.
Por último, el estudio WISDOM (2014), doble ciego, controlado, de no inferioridad, incluyó pacientes con EPOC (edad promedio 64 años) e historia de exacerbaciones en el año previo, y que fueron aleatorizados a 6 semanas de terapia de mantenimiento con 2 o 3 broncodilatadores (CI, salmeterol, tiotropio) vs placebo, con posterior retiro progresivo del CI en 3 meses. El objetivo primario fue determinar el tiempo a la primera exacerbación, en el que se observó un riesgo moderado a severo de exacerbaciones comparable entre aquellos pacientes que continuaron en CI y a quienes se les suspendió. Se observó también que el tiempo a la primera exacerbación no fue estadísticamente diferente entre los grupos, pero sí hubo una disminución significativa en la función pulmonar durante la fase final de la suspensión del CI que se mantuvo hasta la semana 52.
De este estudio se puede inferir que, aunque fue diseñado para detectar exacerbaciones en pacientes con EPOC controlada luego de suspender el CI, no se observó este comportamiento en los pacientes analizados, y tampoco muestra si lo mismo podría ser cierto al suspender cualquiera de los broncodilatadores. El estudio enfatiza que aunque puede haber una diferencia en el tratamiento de la enfermedad estable e inestable, no contribuye a decidir cómo retirar los CI, aunque sugiere que este debería realizarse poco a poco.
Conclusiones
• Los CI afectan la función pulmonar, la tasa de exacerbaciones y el estado de salud en pacientes con EPOC.
• Otros tratamientos funcionan también en conjunto como la combinación LABA-CI, pero pueden beneficiar a diferentes tipos de pacientes.
• Los eosinófilos predicen una respuesta al CI en exacerbación aguda y pueden identificar aquellos pacientes con mayor reducción en exacerbaciones.
• Los CI pueden ser suspendidos cuando no se necesitan, y en la enfermedad estable, si se toma el tiempo requerido y se usan apropiados broncodilatadores inhalados de larga acción.
• Los CI tienen aún un papel importante en algunos pacientes con EPOC, decidir cuáles es aún un reto.
