Congreso ATS – El paciente con EPOC y las terapias inhaladas: las necesidades del paciente conducen la innovación
En el Congreso de la Asociación Americana Toraxica, realizado en la ciudad de San Diego, Estados Unidos, se discutió sobre la innovación en la necesidades futuras de la medicina respiratoria.
Basándose en el concepto de que no todos los fármacos pueden ser útiles para todos los pacientes con EPOC, un controversial trabajo planteó la idea de que es posible definir grupos de pacientes con EPOC, que deben ser tratados de manera diferente según sus características. Se definió que una o varias combinaciones de atributos de la enfermedad describen diferencias entre individuos con EPOC, y estos se relacionan con desenlaces clínicamente significativos como síntomas, exacerbaciones o mortalidad.
Las limitaciones sintomáticas de los pacientes con EPOC son de crucial importancia tal y como lo es la reducción del riesgo. Cuando el comité científico de GOLD discutía la manera de incorporar la idea de reducción del riesgo y de los síntomas dentro del contexto del paciente con EPOC, se cuestionaban qué factor de riesgo debían abordar en primer lugar y eligieron las exacerbaciones, pues se asocian con muchos efectos dañinos que se observan en los pacientes, como una disminución rápida de la función pulmonar, una mala calidad de vida o marcadores de inflamación alterados.
El sistema que presenta una terapia farmacológica para una EPOC estable plantea un enfoque multidimensional con una dimensión sintomática y otra relacionada con las exacerbaciones. La idea es que la terapia farmacológica aborde ambas dimensiones.
Hubo un acuerdo en que las exacerbaciones son cruciales si se desea aplicar este enfoque a cada individuo; las decisiones terapéuticas se deben basar en el hecho de si el paciente está en riesgo de exacerbación o no, identificando los principales predictores que son el nivel de obstrucción de las vías respiratorias y la historia de exacerbaciones previas.
Se pueden utilizar instrumentos como el mMRC o el CAT (COPD Assessment Test). Con estos datos el médico puede saber si el paciente tiene alto o bajo riesgo de exacerbación. Es importante revisar la historia de exacerbaciones, si el paciente tiene una obstrucción severa de las vías respiratorias o una historia previa de exacerbaciones, entonces se le puede clasificar como de alto riesgo de exacerbaciones. El nivel de riesgo del paciente debe incorporarse cuando se debe tomar una decisión terapéutica. Así funciona un sistema de 4 parámetros.
La pregunta clave en este punto es si existe evidencia que respalde este sistema. Una revisión sistemática de estudios aleatorizados concluye que: “Los paracaídas reducen el riesgo de lesión después de un desafío gravitacional, pero su efectividad no ha sido probada en estudios aleatorizados controlados”. La aparente eficacia podría ser secundaria al efecto de la cohorte sana, los que saltan sin paracaídas tienen más posibilidades de tener una enfermedad psiquiátrica. El uso extendido de paracaídas puede reflejar una obsesión con la prevención de la enfermedad contra eventos adversos ocasionales. Existe contundente literatura que respalda el tratamiento diferencial para pacientes basado en más o menos síntomas, alto o bajo riesgo de exacerbación, pero es algo que ya hacen los médicos, es sólo una manera de confrontar ese enfoque.
El enfoque ABCD de farmacoterapia para la EPOC muestra en la letra A (Síntomas mínimos y Exacerbaciones leves a moderadas (0-1 al año) síntomas mínimos con bajo riesgo de exacerbaciones; en la letra B (Síntomas severos y Exacerbaciones leves a moderadas (0-1 al año) más síntomas pero aún bajo riesgo de exacerbaciones; en la letra C (Síntomas mínimos Exacerbaciones severas a muy severas y/o exacerbaciones (¬2 al año))síntomas mínimos con alto riesgo de exacerbaciones; y en la letra D (Síntomas severos Exacerbaciones severas a muy severas y/o exacerbaciones(¬2 al año) )síntomas severos y alto riesgo de exacerbaciones. En todos los niveles se utiliza un broncodilatador de acción corta, todos los grupos deberían recibir una cantidad de terapia en aumento basándose en los hechos sintomáticos, especialmente un paciente que está en el grupo con pocos síntomas, en ese caso la recomendación es utilizar un agente de acción corta. En un paciente más sintomático, lo ideal es utilizar un agente de acción prolongada, existen estudios aleatorizados controlados que comparan un agente de acción prolongada y de acción corta –especialmente antagonistas muscarínicos- que demuestran los efectos beneficiosos de los agentes de acción prolongada.
Existen muchas recomendaciones no sólo con terapias primarias sino opciones alternativas. Para los pacientes sintomáticos se recomienda un agente de acción prolongada como terapia de primera línea, pero la opción alternativa es una combinación de LABA (Beta agonista de acción prolongada) y LAMA (Anticolinérgico de acción prolongada). Si un paciente con EPOC sigue sintomático a pesar de usar un SABA (Beta agonista de acción corta) 5 veces al día, con un VEF1 post-broncodilatador de 62%, no tuvo una exacerbación el año anterior y no presenta una enfermedad comórbida, ¿cuál sería la terapia farmacológica que se debería añadir? Ésta es un área en la que aún hay mucho debate, no hay consenso en cuanto a si un LABA + LAMA debería ser usado como terapia de primera línea.
El siguiente componente trata el tema de las exacerbaciones, donde existen terapias que pueden modular su frecuencia y severidad. La recomendación señala que en un paciente con alto riesgo de exacerbaciones –sea por su función pulmonar o su historia previa de exacerbaciones (un punto que actualmente está en debate)- se deben considerar fármacos que tienen un efecto preferencial en la reducción de las exacerbaciones, un LABA junto con corticosteroides. Pero una de las opciones también es utilizar solo un LAMA o un LABA con un LAMA, para lo que aún no hay consenso.
Un metanálisis reciente de estudios en que se comparaba la combinación de corticosteroides inhalados con un LABA vs un LABA solo, muestra que la combinación produce tasas más bajas de exacerbaciones.
Otro estudio, que tenía como criterio primario de valoración la función pulmonar, comparó la broncodilatación dual con una combinación de LABA/LAMA vs una combinación de corticosteroides inhalados y un beta-adrenérgico de acción prolongada. El estado de salud resultó ser similar para ambos grupos, mientras que para los eventos adversos –empeoramiento de la enfermedad– se observó una leve disminución con la combinación LABA/LAMA.
La mayoría de los pacientes se ubican en el grupo D (Síntomas severos en exacerbaciones severas a es severas y/o exacerbaciones mayores o iguales a 2 al año), son muy sintomáticos y a pesar de utilizar una combinación de un corticosteroide con un broncodilatador de acción prolongada o un LAMA solo, tienen un alto riesgo de exacerbaciones. Se trata de un paciente con un VEF1 post-broncodilatador de 48% que ya usa una combinación de LABA/ LAMA o un LAMA solo, tuvo 2 exacerbaciones el año anterior, no tiene síntomas crónicos de bronquitis y no presenta comorbilidades cardiovasculares. ¿Cuál sería la opción fármaco terapéutica en este punto?
Tal vez podría ser conveniente cambiar a una combinación de un LABA, corticosteroides inhalados y un LAMA.
Otro punto que el médico debe considerar es elegir el aparato de administración más adecuado porque existe una gran cantidad, recientemente aparecieron partículas que pueden adherirse a cualquier fármaco, que están incorporadas en una suspensión homogénea que ofrece un patrón de administración extremadamente estable sin importar la dosis del agente.
Un estudio evaluó la adherencia en 167 pacientes, el LABA tuvo una adherencia de 54% y los corticosteroides inhalados 40%, pero la adherencia en general es baja en la mayoría de los pacientes, algo que debe considerarse también en la ecuación.
No existe evidencia consistente que sugiera que un aparato de administración sea sustancialmente mejor que otro, pero está claro que existen muchos aparatos para elegir, lo importante es entregar instrucciones a los pacientes ya que el uso de diferentes tipos de inhaladores puede confundirlo y elevar el riesgo de errores. Los nebulizadores son más costosos y su uso está limitado a un número reducido de pacientes.
Está claro que una evaluación multidimensional –síntomas y riesgos de exacerbaciones- puede utilizarse para tomar decisiones. Se sabe que los broncodilatadores son la terapia de base, mientras más sintomático está el paciente se utiliza un agente de acción prolongada. Frente a un riesgo de exacerbación se recomienda una combinación. Los corticosteroides inhalados proporcionan una clara reducción de las exacerbaciones en los pacientes y existen muchos aparatos de administración. Pero se requieren terapias adicionales que puedan curar la enfermedad, que tengan un importante impacto en los pacientes y en la trayectoria de la enfermedad, que sean efectivos en costo y seguros. Los nuevos enfoques con antiinflamatorios podrían convertirse en componentes clave del arsenal terapéutico.
