Congreso ATS – La fibrosis pulmonar idiopática: La historia natural, el diagnóstico y los predictores de mortalidad
En el Congreso de la Sociedad Americana Toráxica (ATS), realizado en la ciudad de San Diego, Estados Unidos, se desarrollaron, entre otras importantes ponencias, los Conocimientos en fibrosis pulmonar idiopática: Evulucionando en la comprensión de la fibrosis pulmonar idiopática.
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad frecuente. En Estados Unidos su prevalencia está estimada en 13 a 20 casos por cada 100.000 habitantes (1), aproximadamente de 35 a 55 mil casos.
Por lo general, el comienzo de la FPI se produce entre los 50 y los 70 años de edad (2). Entre las principales características clínicas se debe recordar que es más frecuente en hombres que sean o hayan sido fumadores, y que se muestra en forma de disnea progresiva ante el ejercicio (3). Se puede presentar tos de tipo paroxismal, usualmente no productiva, y en la auscultación pulmonar se escuchan diferentes sonidos anómalos.
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución estarán alteradas, y el examen funcional respiratorio exhibirá un patrón de tipo restrictivo con reducción de los volúmenes pulmonares (3). También estarán disminuidas la DLCO y la relación AaPO 2.
En realidad, los pacientes con FPI evidente representan la cumbre del témpano, ya que sólo son una pequeña fracción del total de sujetos que la sufren.
La mayor parte muestra formas más leves con una presentación clínica autolimitada que puede llevar a más trastornos graves.
En realidad, el verdadero comienzo de la enfermedad en una fase preclínica se produce mucho antes del diagnóstico.
Cuando los síntomas comienzan a aparecer se inicia la fase clínica pero, por lo general, el diagnóstico se realiza tardíamente.
En ocasiones el diagnóstico se efectúa en fases tempranas, habitualmente en el contexto del screening, y en esos casos es posible una mejoría del cuadro si se instituyen medidas terapéuticas y preventivas.
Sin embargo, en la historia natural de la FPI hay mucha heterogeneidad. En muchos casos se presenta un período asintomático que puede durar varios años durante el cual las microinjurias pulmonares van produciendo daño tisular.
Desde el momento del inicio de los síntomas en la mayor parte de los pacientes la evolución será larga, a través de años, y con exacerbaciones agudas que de alguna manera acelerarán la progresión de la enfermedad. En otros casos, la coexistencia de enfisema hará que la progresión sea más rápida.
Finalmente, en la minoría de los pacientes se presentará evolución progresiva de curso rápido llegando a la insuficiencia respiratoria en el término de pocos años.
En muchos pacientes ancianos, si bien no habrá manifestaciones clínicas de fibrosis pulmonar se podrá presentar injuria pulmonar aguda en grados variables.
Más del 50% de los individuos mayores sin deterioro de la función pulmonar en la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) presenta hallazgos sugestivos de injuria pulmonar, tales como, por ejemplo: opacidades reticulares sub pleurales en las bases, quistes pulmonares o dilataciones bronquiales con adelgazamiento de la pared.
La injuria pulmonar aguda subclínica también es común en fumadores.
En un estudio se encontró que 194 de 2416 sujetos fumadores (8%) tenían signos tomográficos de anomalías intersticiales, con reducción de la capacidad pulmonar total, pero sin reunir criterios de EPOC y bajo porcentual de enfisema (4).
El diagnóstico de la FPI generalmente es tardío. En el momento del diagnóstico el 60% de los pacientes presenta signos de dificultad respiratoria, tal como la disnea al caminar 100 metros o subir un piso por escalera (5).
Los antecedentes de tabaquismo tienen un profundo impacto sobre la función pulmonar; y ese hábito está fuertemente asociado con el desarrollo de la FPI.
Sin embargo, un estudio conducido por King (6) mostró que los pacientes con fibrosis pulmonar que continuaban fumando presentaron una supervivencia significativamente mayor, en comparación con los que nunca habían fumado.
Con el pronóstico, en pacientes con FPI fueron asociadas pequeñas reducciones en la función pulmonar. De ese modo, la medición de la capacidad vital forzada (CVF) y de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) mostraron ser importantes predictores de la mortalidad en pacientes con FPI, incluso cuando sus valores disminuyeron marginalmente.
Un estudio conducido por Zappala (7) mostró que en pacientes con enfermedad estable la supervivencia estuvo estimada en aproximadamente 26 meses, pero cuando en la CVF se registró una declinación de sólo el 5% al 10% la supervivencia sólo fue de 13 meses. Y si la caída en la CVF superaba el 10% se esperaba una supervivencia no mayor a los 6 meses.
Del mismo modo, una declinación del 7.5% al 15% en los valores de DLCO se asoció con una supervivencia de 19 meses; mientras que una caída mayor al 15% estuvo asociada con una mediana de supervivencia cercana a los 6 meses.
Algunas comorbilidades tienen una significativa asociación con FPI. Entre las más comunes de debe mencionar el reflujo gastroesofágico, el enfisema, la hipertensión pulmonar y el cáncer de pulmón.
El reflujo gastroesofágico (RGE) es altamente prevalente en pacientes con FPI, aunque no está claro el significado real de esta asociación. Al igual que la hernia hiatal el RGE es una entidad muy frecuente que se caracteriza por episodios de dolor epigástrico, generalmente nocturnos.
Un estudio publicado por Lee (8) confirmó que la presencia de RGE fue común en pacientes con FPI, y sugirió que el uso de medicación para su tratamiento se asoció con mejoría radiológica y mayor supervivencia en pacientes con FPI.
Recientemente, el mismo grupo analizó los datos provenientes de tres estudios clínicos aleatorizados y controlados, y observó que el tratamiento del RGE con antiácidos se asoció con menor progresión de la FPI (menor reducción de la CVF a las 30 semanas), en comparación con pacientes que no habían recibido antiácidos.
La asociación de enfisema con FPI incrementó notoriamente la progresión de ambas entidades.
Un estudio publicado por Mejía (10) halló que la asociación entre enfisema y FPI fue más común en hombres fumadores, y que, aunque los pacientes no presentaron importantes alteraciones en los volúmenes pulmonares tuvieron un severo deterioro del intercambio gaseoso.
La asociación entre ambas entidades llevó al desarrollo precoz de hipertensión pulmonar de grado severo, y con una supervivencia mucho menor.
La hipertensión pulmonar es otra comorbilidad que frecuentemente se asocia con la FPI y empeora significativamente su pronóstico (11).
El adenocarcinoma broncogénico se asocia con la FPI en el 9.8%-38% de los casos (12).
Los principales factores de riesgo que favorecen esta asociación son: el hábito de fumar, la exposición al metal y el género masculino.
La mayor parte de las veces se afectan las áreas periféricas de los lóbulos inferiores. El daño pulmonar crónico producido por la fibrosis pulmonar y su posterior reparación llevarían a mutaciones del gen p53 con la consiguiente evolución a cáncer.
También estaría involucrado el torque tenovirus (13). Otros estudios han encontrado vinculación entre la FPI familiar y el cáncer de pulmón a partir de mutaciones del gen que codifica la proteína surfactante A2 (14).
La FPI es una entidad que se asocia con muy mal pronóstico. Cuando más tardío sea el diagnóstico menor será la expectativa de supervivencia.
Se estima que el promedio de supervivencia a partir del inicio de los síntomas es de 80.8 meses (IC 95% 65.5-89.3), y desde el momento del diagnóstico de sólo 35.2 meses (IC 95% 23.2-48.5) (6).
Los principales predictores de mortalidad son: la edad, el score de disnea, el índice de masa corporal (IMC), la CVF teórica, el DLCO, el test de marcha de 6 minutos y el deterioro agudo (menor a 4 semanas).
La hospitalización por causas respiratorias es un predictor independiente de mortalidad en los siguientes 3 meses (15).
Otro fuerte predictor de la mortalidad es el grado de deterioro de la función pulmonar en el momento del diagnóstico (6).
En más del 75% de las veces las causas de muerte en la FPI son respiratorias (progresión de la FPI, exacerbaciones agudas, injuria pulmonar aguda, neumonía, cor pulmonale) (16).
El 61% de las muertes por causa respiratoria es por procesos subagudos; mientras que en el 39% restante la muerte se produce como consecuencia de un proceso agudo (menos de 4 semanas de evolución).
Después de las causas respiratorias predominan las muertes por causas cardiológicas, sepsis, gastrointestinales, ACV y cáncer, entre otras. La mortalidad a 12 meses fue estimada en el 7%, mientras que a los 24 meses alcanza el 14%(6).
Referencias
1 Coultas DB; Zumwalt RE; Black WC; Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994 Oct; 150(4):967-72.
2 Meltzer EB; Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet J Rare Dis 2008 Mar 26; 3:8.
3 Raghu G; Collard HR; Egan JJ, Martínez FJ, Behr J, Brown KK, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011 Mar 15; 183(6):788-824.
4 Washko GR; Hunninghake GM; Fernández IE; Nishino M; Okajima Y; Yamashiro T, et al. Lung volumes and emphysema in smokers with interstitial lung abnormalities. N Engl J Med 2011 Mar 10; 364(10):897-906.
5 Johnston ID; Prescott RJ; Chalmers JC; Rudd RM. British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveolitis: current presentation and initial management. Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1997 Jan; 52(1):38-44.
6 King; TE Jr; Tooze JA; Schwarz MI; Brown KR; Cherniack RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Am J Respir Crit Care Med 2001 Oct 1; 164(7):1171-81.
7 Zappala CJ; Latsi PI; Nicholson AG; Colby TV; Cramer D; Renzoni EA, et al. Marginal decline in forced vital capacity is associated with a poor outcome in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2010 Apr; 35(4):830-6.
8 Lee JS; Ryu JH; Eliker BM, Lydell CP; Jones KD; Woiters PJ, et al. Gastroesophageal reflux therapy is associated with longer survival in patients with idiophatic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:1390-4.
9 Lee JS; Collard HR; Anstrom KJ; Martínez F, Noth I, Robert RS, et al. Anti-acid treatment and disease progression idiopathic pulmonary fibrosis: an analysis of data from three randomized controlled trials. Lancet Respir Med 2013; 1:369-76.
10 Mejía M; Carrillo G; Rojas-Serrano J; Estrada A; Suárez T; Alonso D, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis and emphysema: decreased survival associated with severe pulmonary arterial hypertension. Chest 2009 Jul; 136(1):10-5.
11 Patel NM; Lederer DJ; Borczuk AC, Kawut SM. Pulmonary hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007 Sep;132(3):998-1006.
12 Bouros D; Hatzakis K; Labrakis H; Zeibecoglou K. Association of malignancy with diseases causing interstitial pulmonary changes. Chest 2002 Apr; 121(4):1278-89.
13 Bando M; Takahashi M; Ohno S; Hosono T; Hironaka M; Okamoto H, et al. Torque teno virus DNA titre elevated in idiopathic pulmonary fibrosis with primary lung cancer. Respirology 2008 Mar; 13(2):263-9.
14 Wang Y; Kuan PJ; Xing C; Cronkhite JT; Torres F; Rosenblatt RL, et al. Genetic defects in surfactant protein A2 are associated with pulmonary fibrosis and lung cancer. Am J Hum Genet 2009 Jan; 84(1):52-9.
15 du Bois RM; Weycker D; Albera C; Bradford WZ; Costabel U; Kartashov A, et al. Ascertainment of individual risk of mortality for patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011 Aug 15; 184(4):459-66.
16 Ley B; Collard HR; King TE. Clincal course and predicting of survival in idiophatic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:431-
