Congreso EADV – Construyendo los pilares para un manejo eficaz de la Psoriasis
En su versión Nº22 del Congreso Anual de la Academia Europea de Dermatología y Venereología, realizado en la ciudad de Estambul, Turquía en 2013, se presentó la ponencia: Dando sentido a la gestión a largo plazo de la Psoriasis.
Los términos manejo y tratamiento de la psoriasis no deben considerarse equivalentes. El manejo no sólo se limita a la prescripción de un fármaco, sino también a muchos otros aspectos. A pesar de que muchas veces la psoriasis se define como una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, se trata más bien de un desorden sistémico, ya que además de los síntomas cutáneos característicos tiene una serie de comorbilidades asociadas.
La psoriasis se caracteriza por presentar lesiones cutáneas en forma de placas inflamatorias que pueden extenderse por todo el cuerpo. También lleva asociadas otro tipo de enfermedades como el síndrome metabólico, desórdenes cardiovasculares, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y diabetes tipo 2. Una de las condiciones que más se asocia a la psoriasis es la obesidad, que a su vez también afecta al estado emocional del paciente pudiendo desencadenar una depresión. Sin embargo, el factor común entre la psoriasis y la depresión es la inflamación.
La obesidad es una condición que debe tenerse en cuenta en los pacientes con psoriasis; sobretodo dada su relación con la artritis psoriásica. Se puede dar la probabilidad de permanecer libre de artritis psoriásica en función del índice de masa corporal (IMC). En los pacientes con una media de edad de 55 años y un IMC menor que 25, esta probabilidad es de un 75%.En cambio, en aquéllos con obesidad mórbida, IMC mayor que 30 y la misma edad, la probabilidad decrece a un 35%(1).
Otro aspecto interesante a considerar es el porcentaje de éxito en el tratamiento de la psoriasis en relación con la obesidad. En el estudio de Naldi y cols., se demostró que a mayor IMC, mayor era la probabilidad de fracaso en el tratamiento. En una muestra de 2368 pacientes en los que se evaluaron todas las terapias sistémicas, el fracaso del tratamiento fue de un 41,0% en los pacientes con un IMC menor que20 (PASI menor que 75), mientras que este % aumentó al 57,6% en los pacientes con IMC es mayor o igual a 302.
Por lo tanto, no se duda el enorme impacto que tiene la obesidad en la psoriasis, en su manejo y en los desórdenes asociados a ella.
También es importante tener presente la asociación directa que hay entre la psoriasis y el infarto de miocardio. Hace 7 años se publicó un interesante estudio de una cohorte de más de 13 000 pacientes, en el que se evidenció que los pacientes más jóvenes y con psoriasis leve presentaban un cierto riesgo de infarto de miocardio. En cuanto a los pacientes del mismo grupo etario pero con síntomas cutáneos graves, este riesgo fue superior (3). Esto indica que la carga de inflamación es un factor importante en el desarrollo de infarto de miocardio, razón adicional para considerar la psoriasis como un desorden sistémico.
Lo primero que se debe plantear es la posibilidad de obtener un beneficio adicional respecto al resto de parámetros a la hora de tratar los síntomas cutáneos. La primera evidencia al respecto proviene de un amplio análisis retrospectivo de datos obtenidos por una compañía aseguradora estadounidense en el que evaluó el cociente de riesgos instantáneos (HR, hazard ratio) para el infarto de miocardio en pacientes menores de 60 años. Usaron los datos de pacientes bajo tratamiento tópico como referencia (4).
Observaron que cuando los pacientes recibían tratamiento con fármacos orales y/o fototerapia, el HR era de 0,60 (IC al 95%: 0,34-1,03; p es igual a 0,06); en cambio, cuando eran tratados con inhibidores del TNF, el HR era de 0,46 (IC al 95%: 0,25-0,88, p es igual a 0,02), alcanzando una significancia estadística para la reducción del riesgo de infarto de miocardio (4).
Otro interesante aporte de este estudio fue la demostración de la existencia de los factores de riesgo asociados al infarto de miocardio: dislipidemia (HR: 7,42; IC al 95%: 3,08-17,87; p menor que 0,001), hipertensión (HR: 3,18; IC al 95%: 1,59-6,33; p menor que 0,001) y diabetes mellitus (HR: 2,41; IC al 95%: 1,51-3,85; p es igual a 0,01), en los pacientes con psoriasis(4).
Finalmente evaluaron el uso de estatinas y observaron una reducción significativa en el riesgo de desarrollar infarto de miocardio (HR: 0,52; IC al 95%: 0,32-0,86; p es igual que 0,01)(4). Esta evidencia debe ser interpretada con cautela puesto que se trata de datos retrospectivos. Hacen falta estudios clínicos que demuestren el beneficio del tratamiento de las dislipidemias con estatinas en pacientes con psoriasis.
Otro punto a tratar a continuación es el referente a las guías actualmente disponibles. ¿Son útiles? La respuesta es igualmente afirmativa como negativa.
Las guías se elaboran a partir de los resultados observados en ensayos clínicos controlados con placebo, por lo que proporcionan importante información sobre medicina basada en la evidencia. Sin embargo, en vista de que estos estudios no evalúan a los pacientes durante largos períodos de tiempo, se desconoce la situación de ellos en la vida real.
Una de las herramientas que permite asegurar que el tratamiento es eficaz, es el algoritmo basado en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Si respecto a la situación inicial, antes de iniciar el tratamiento, la enfermedad ha mejorado en al menos un 75% (Delta PASI es mayor o igual que 75), se considera que se ha conseguido el objetivo terapéutico y se continúa con el mismo régimen, monitorizando cada cierto tiempo la situación, de acuerdo con las recomendaciones de las guías. Si la mejoría en el PASI no llega al 50% (Delta PASI menor que 50), se debe modificar el tratamiento. Para aquellos pacientes que se encuentran entre un 50% y un 75% de mejoría (Delta PASI es mayor o igual que 50 menor que 75), se les pide que consideren si su mejora en el estado de salud ha sido o no suficiente en base a un cuestionario de calidad de vida (5).
En cualquiera de los casos en los que sea necesario modificar el tratamiento, las estrategias a seguir pueden ser: incrementar la dosis, reducir los intervalos de dosis, complementar con un tratamiento tópico, con un agente sistémico o cambiar de fármaco (5).
En un estudio recientemente publicado se demostró que el PASI 75 y el PASI 50, se alcanzaron en alrededor del 70% y 80% de los pacientes, respectivamente, después de 8, 12 y 16 semanas de tratamiento con adalimumab (6). Esto indica que, hoy en día, es posible alcanzar los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes con psoriasis moderada-grave.
Si no se consigue llegar al objetivo terapéutico, ¿cómo se debe cambiar el tratamiento?
En este sentido, existe muy poca evidencia científica en la literatura. Para ello, se implementó el programa PPI (Progressive Psoriasis Initiative) con el fin de establecer un consenso sobre las indicaciones a seguir para la transición en la prescripción de un fármaco a otro, en la psoriasis moderada-grave (6).
Otro de los aspectos que se discute en este consenso es la indicación para la interrupción del tratamiento. Se consensuó que si se está de acuerdo con el paciente, tras haber obtenido una respuesta clínica “sin lesiones” o “lesiones mínimas” y a su vez una buena calidad de vida durante al menos un año, se podrá considerar la interrupción del tratamiento y se mantendrá un adecuado seguimiento del paciente (6).
Otras consideraciones a tener en cuenta para la interrupción de la terapia son (6):
• Preferencias del paciente.
• Pacientes con una historia previa de intervalos libres de la enfermedad o de psoriasis en placas estable.
• Ausencia de comorbilidades importantes.
• Ausencia de artritis psoriásica.
• Bajo impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida.
• Ausencia de empeoramiento tras la previa reducción de la dosis y retirada del tratamiento.
La psoriasis es una enfermedad con base genética y con desencadenantes ambientales, de naturaleza sistémica, reflejada en la aterosclerosis y obesidad. Hay que añadir también las comorbilidades físicas y psicológicas asociadas. En los pacientes con psoriasis, la prevalencia de desórdenes depresivos y de ansiedad es mayor que en los pacientes sin psoriasis. También hay que valorar la estigmatización que existe respecto a esta enfermedad, así como los costes añadidos y la satisfacción con el tratamiento. Finalmente, los factores relacionados con el estilo de vida, como tabaquismo, consumo de alcohol, adherencia y cumplimiento del tratamiento, condicionan el resto de los aspectos de la enfermedad.
Es importante coordinar el manejo de la enfermedad con otras especialidades médicas, sin olvidar que los dermatólogos son el pilar fundamental. También sería interesante implantar un sistema de documentación y puntuación para evaluar a los pacientes así como para establecer medidas de control de calidad.
Con el fin de que los dermatólogos puedan tratar y manejar la psoriasis de la mejor manera posible, es importante establecer un estándar de atención. En este sentido, es necesario:
• Médicos especializados.
• Escenario apropiado.
• Sistema de puntuaciones.
• Objetivos terapéuticos definidos.
• Uso de guías.
• Conocimientos actualizados.
• Creación y trabajo en redes.
• Otros.
Para resumir lo señalado en esta ponencia, cabe destacar que la psoriasis es una enfermedad sistémica. Es necesario controlar la inflamación a largo plazo, tratar de acuerdo a la gravedad y controlar la terapia según los objetivos establecidos. Es necesario considerar las comorbilidades, eliminar los factores desencadenantes, y establecer programas para el manejo de la obesidad y el tabaquismo.
Los ajustes deben hacerse de acuerdo a los factores individuales de cada paciente.
REFERENCIAS:
1. Soltani-Arabshahi R, Wong B, Feng BJ, Goldgar DE, Duffin KC, Krueger GG. Obesity in early adulthood as a risk factor for psoriatic arthritis. Arch Dermatol 2010; 146(7): 721-6.
2. Naldi L, Addis A, Chimenti S, Giannetti A, Picardo M, Tomino C y cols. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Evidence from the Psocare project. Dermatology 2008; 217(4): 365-73.
3. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006; 296(14): 1735-41.
4. Wu JJ, Poon KY, Channual JC, Shen AY. Association between tumor necrosis factor inhibitor therapy and myocardial infarction risk in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2012; 148(11): 1244-50.
5. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CE, Nast A y cols. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: A European consensus. Arch Dermatol Res 2011; 303(1): 1-10.
6. Mrowietz U, de Jong EM, Kragballe K, Langley R, Nast A, Puig L y cols. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26.
