Congreso EADV – El impacto de las comorbilidades en la toma de decisiones clínicas en el manejo a largo plazo de la psoriasis
En la versión Nº 22 del año 2013 del Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología, celebrado en Estambul,Turquía, se hizo una revisión del impacto de las comorbilidades a la hora de tomar decisiones clínicas en el manejo a largo plazo de la psoriasis.
Como ya se ha indicado previamente, existen importantes comorbilidades asociadas a la psoriasis como la artritis psoriásica, los factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, síndrome metabólico), el estilo de vida (tabaco, alcohol) y otras como hígado graso no alcohólico, enfermedad inflamatoria intestinal, linfomas, ansiedad y depresión (1).
Se hará énfasis en los dos primeros aspectos, por la importancia que revisten y porque su asociación con la psoriasis ha sido ampliamente demostrada.
ARTRITIS PSORIÁSICA
En los últimos años se ha avanzado mucho en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades articulares, permitiendo un mejor control. El manejo debe centrarse principalmente en la prevención del daño estructural y de la pérdida funcional de las articulaciones. Para conseguirlo, es fundamental el diagnóstico precoz y tomar las medidas adecuadas, entre ellas, hacer tratamiento “directo a la diana” o “treat to target”.
Los dermatólogos son los que idealmente deben intervenir en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica (APs), dado que, por lo general, la psoriasis precede a su aparición (2). Desafortunadamente, se trata de una entidad que puede manifestarse de diferentes formas, lo que complica su diagnóstico. Algunos grupos de investigación han tratado de crear herramientas que ayuden a detectar cada una de las manifestaciones de la APs. En este sentido, los criterios de clasificación CASPAR3 son, posiblemente, los más sencillos.
Entre los cuestionarios que permiten evaluar las características de los pacientes a fin de establecer un diagnóstico precoz, podemos destacar el ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen), el PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) y el PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation). Qureshi y cols. compararon estos 3 cuestionarios (4).
Se trata de cuestionarios sencillos que tienen una sensibilidad bastante alta. Por ejemplo, en el cuestionario PEST se asigna un punto por cada pregunta afirmativa; si la puntuación total es mayor o igual a 3, se considera indicativo de APs. Sin embargo, se trata de una herramienta que no está del todo validada (5).
El año pasado, Haroon y cols. publicaron un estudio en el que compararon estos 3 cuestionarios en una cohorte de pacientes consecutivos que acudieron a centros especializados en psoriasis y que previamente carecían de enfermedad inflamatoria de las articulaciones. Según este estudio, la sensibilidad de los cuestionarios fue muy baja: 27,5% para PEST, 24% para PASE y 41% para ToPAS. Esto fue debido a la inadecuada detección de los patrones de artritis, que son distintos a los de la enfermedad poliarticular (6).
Estos cuestionarios se usan en todo el mundo. Su utilidad depende de su correcto uso. Los médicos deben prestar mucha atención durante el cuestionario y explorar, especialmente, la presencia de articulaciones inflamadas. Se debe tener especial atención en aquellos pacientes con psoriasis del cuero cabelludo (HR: 3,89), distrofia ungüeal (HR: 2,92) y psoriasis intergluteal/perianal (HR: 2,35) (7).
Una vez diagnosticada la artritis psoriásica, el siguiente paso importante es prescribir un tratamiento adecuado. La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) estableció una serie de recomendaciones para el manejo de la APs mediante terapia farmacológica (8).
En algunos estudios se ha observado que existen manifestaciones clínicas que no responden a los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) como el metotrexato; en este caso, es necesario recurrir a los agentes bloqueadores del TNF-alfa (9).
Cuando se decide iniciar un tratamiento es de suma importancia establecer el objetivo a tratar (treat to target). La idea es seguir el concepto de Mínima Actividad de la Enfermedad (MAE) que permite diagnosticar al paciente con APs si presenta cinco de los siguientes siete criterios:
• Recuento de articulaciones con dolor menor o igual que 1.
• Recuento de articulaciones inflamadas menor o igual que 1.
• Psoriasis Area and Severity Index (PASI) menor o igual que 1 o Body Surface Area (BSA) menor o igual que 3.
• Dolor según Escala Visual Analógica (EVA) menor o igual que 20.
• Cuestionario de Evaluación de Salud (HAQ) menor o igual que 0,5.
• Puntos de entesitis menor o igual que 1.
EL COMPLEJO CARDIOVASCULAR
Las enfermedades cardiovasculares están asociadas con la psoriasis, incrementando sustancialmente la mortalidad en los pacientes que presentan las formas graves de la enfermedad (10).
Existen una serie de recomendaciones basadas en la evidencia para evaluar el riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis (11,12).
A pesar de ello, y con el fin de tener normativas prácticas, la Fundación Nacional de Psoriasis solicitó hace algunos años a un grupo de expertos que elaborasen un listado de evaluaciones básicas para la práctica clínica diaria. De allí surgieron los siguientes parámetros, fácilmente medibles, para evaluar a este tipo de pacientes: pulso, tensión arterial, Índice de Masa Corporal (IMC), determinación de glucosa y lípidos en ayunas (13).
Si bien existen recomendaciones para la evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis, es importante conocer cómo se evalúa este riesgo en la práctica diaria. En este sentido, Parsi y cols. realizaron un estudio en el que, a través de un cuestionario, preguntaron a los médicos no dermatólogos el protocolo que seguían para monitorizar la función cardiovascular de sus pacientes afectados de psoriasis. Observaron que los médicos de atención primaria evaluaban la hipertensión en el 43% de los pacientes, la obesidad en el 30%, la diabetes mellitus en el 27% y la dislipidemia en el 11%. Los médicos cardiólogos, sin embargo, tuvieron una tendencia 3,5 veces mayor para evaluar las dislipidemias12 en comparación con los médicos generales.
En este estudio llamó mucho la atención que la evaluación de riesgos cardiovasculares para enfermedades como lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide fuera más frecuente que para psoriasis (12).
Tener presente que se trata de:
• Un problema que debe abordarse en los pacientes con psoriasis grave.
• Se debe conocer el perfil de riesgo del paciente con psoriasis, ya que esto determinará la decisión dermatológica.
• Se debe conocer la co-medicación recibida por el paciente con psoriasis, por las posibles interacciones entre fármacos.
• Hay que tratar las comorbilidades, de acuerdo con las respectivas normativas.
En resumen, se debe hacer énfasis en que la monitorización de la psoriasis debe ser práctica. Hay que definir qué tipo de personal sanitario estará a cargo del paciente que, a su vez dependerá del sistema de salud, y saber cuándo debe ser referido a algún especialista. Y, no debe olvidarse que la psoriasis es una enfermedad que va más allá de la piel.
REFERENCIAS:
1. Daudén E, Castañeda S, Suárez C, García-Campayo J, Blasco AJ, Aguilar MD y cols. Clinical practice guideline for an integrated approach to comorbidity in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.
2. Kavanaugh A, Ritchlin C, Boehncke WH. Quality indicators in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25(6 Suppl.47): 98-101.
3. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H y cols. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-73.
4. Qureshi AA, Dominguez P, Duffin KC, Gladman DD, Helliwell P, Mease PJ y cols. Psoriatic arthritis screening tools. J Rheumatol 2008; 35(7): 1423-5.
5. Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C, Waxman R, Helliwell PS. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: The Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2009; 27(3): 469-74.
6. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis 2013; 72(5): 736-40.
7. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy MT, Gabriel SE, Kremers HM. Time trends in epidemiology and characteristics of psoriatic arthritis over 3 decades: A population-based study. J Rheumatol 2009; 36(2): 361-7.
8. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D y cols. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012; 71(1): 4-12.
9. Boehncke WH y cols. Akt Dermatol 2013; In press.
10. Abuabara K, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gelfand JM. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: A population-based cohort study in the UK. Br J Dermatol 2010; 163(3): 586-92.
11. Kimball AB, Gladman D, Gelfand JM, Gordon K, Horn EJ, Korman NJ y cols. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening. J Am Acad Dermatol 2008; 58(6): 1031-42.
12. Parsi KK, Brezinski EA, Lin TC, Li CS, Armstrong AW. Are patients with psoriasis being screened for cardiovascular risk factors? A study of screening practices and awareness among primary care physicians and cardiologists. J Am Acad Dermatol 2012; 67(3): 357-62.
13. Kimball AB, Gold MH, Zib B, Davis MW; Clobetasol Propionate Emulsion Formulation Foam Phase III Clinical Study Group. Clobetasol propionate emulsion formulation foam 0.05%: Review of phase II open-label and phase III randomized controlled trials in steroid-responsive dermatoses in adults and adolescents. J Am Acad Dermatol 2008; 59(3): 448-54.
