CONGRESO EADV – EL ROL DEL DERMATÓLOGO EN LA DETECCIÓN Y EL MANEJO DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA
Durante el Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) realizado en la ciudad de Ámsterdam, Holanda, se abordó la destacada ponencia: La carga oculta de la psoriasis y el rol del dermatólogo en la detección y el manejo de la artritis psoriásica.
La APs es una enfermedad autoinmune, poligénica, caracterizada por la presencia de artritis, entesitis y espondilitis, que ocurre generalmente en individuos con psoriasis. Es igualmente frecuente en hombres y mujeres.
La psoriasis afecta al 2%-3% de la población, y la APs se observa en el 6%-48% de los pacientes con psoriasis, dependiendo de la serie de casos.
Se estima que la prevalencia real es del 25%-30%. La severidad de la psoriasis no es necesariamente predictora de la severidad de la APs, pero sí correlaciona bien con la presencia de APs.
La obesidad parecería ser un factor de riesgo para el desarrollo de la APs en los pacientes con psoriasis.
La APs se puede presentar con diferentes tipos de inflamación. Las formas más frecuentes son las que cursan con inflamación de los sitios de inserción de cápsulas, tendones y ligamentos (entesitis) o de los tendones (tenosinovitis, dactilitis).
También son comunes los casos con inflamación de las articulaciones (sinovitis, artritis) o de la columna vertebral (sacroileítis, espondilitis).
Si bien son menos comunes, algunos casos pueden cursar con inflamación de los huesos (osteítis), de la médula ósea (osteomielitis) y el periostio (periostis).
Desde el punto de vista clínico, la APs tiene cinco patrones de presentación, que en ocasiones pueden superponerse.
Las formas más comunes de presentación clínica son la de una mono u oligoartritis asimétrica (30% de los casos) o la de una poliartritis simétrica (45%). Con menor frecuencia se suele presentar con afectación de articulaciones interfalángicas distales (5%), con compromiso axial (espondilitis y sacroileítis, en sujetos con HLA-B27, 5% de los casos) o como artritis mutilante (5%).
La afectación ungueal es relativamente frecuente, y se puede observar en los casos con compromiso de articulaciones interfalángicas o dactilitis.
Los cambios radiológicos en la APs son muy característicos, y constan de periostitis juxta-articular y anquilosis, u osteolisis articular. También se puede observar inflamación alrededor de la articulación.
El reconocimiento precoz de la APs es muy importante debido a que se trata de una enfermedad que produce un daño articular progresivo que lleva a la pérdida de la función. A largo plazo se puede asociar con incremento del riesgo cardiovascular y aumento de la mortalidad, y podría llevar a una discapacidad comparable con la de la artritis reumatoide.
Por otra parte, el diagnóstico precoz es relevante debido a que permite el inicio temprano de un tratamiento con agentes biológicos que se asocian con mejoría significativa de los síntomas, recuperación de la función articular, incremento de la calidad de vida y reducción del daño articular.
En un estudio de cohorte llevado a cabo en Europa (1) se estudiaron 1511 pacientes con psoriasis que concurrían a una clínica dermatológica.
El 20.6% (312/1511) de los pacientes con psoriasis tenía compromiso articular. La gran mayoría de los casos de APs (266/ 312, el 85.3%) había sido diagnosticada en forma reciente, y casi todos tenían una enfermedad activa: el 48.9% tenía dolor articular; el 28.2% presentaba inflamación articular y el 53% tenía dolor e inflamación articular.
La presencia de artritis se asoció con un significativo impacto sobre la calidad de vida en los pacientes con psoriasis, según se pudo observar en el puntaje DLQI promedio (11.6 vs. 7.7, p menor que 0.0001), con hospitalizaciones en los últimos 5 años (42.6% vs. 22.6%, p menor que 0.0001) y el número de días de trabajo perdidos en los 12 meses previos (9.5 vs. 2.6, p menor que 0.0001).
La mayoría de las guías y recomendaciones de manejo sugiere la consulta con otros especialistas cuando coexistan las dos condiciones (artritis y psoriasis).
Las guías NICE (2), en su versión 2012 sugieren ofrecer a todos los pacientes con psoriasis una evaluación anual para descartar APs.
Esta evaluación es especialmente importante dentro de los primeros 10 años del comienzo de la psoriasis. También se sugiere el uso de herramientas validadas, como el PEST (Psoriasis Epidemiological Screening Tool), para evaluar a los adultos con artritis psoriásica en el ámbito de la atención primaria.
Cuando se sospeche APs se debe derivar al paciente a un reumatólogo para su evaluación y manejo.
El PEST es una herramienta muy útil, aunque se debe tener en cuenta que podría no ser válida para la detección de la artritis axial.
También se pueden obtener resultados falsos positivos debido a su pobre especificidad, lo cual puede generar un exceso de derivaciones al reumatólogo.
El PEST (3) consta de 5 preguntas, y tiene sensibilidad y especificidad de 0.94 y 0.78, respectivamente.
En el estudio CONTEST (4) se realizó una comparación entre 3 scores utilizados habitualmente para el diagnóstico de APs: PEST, PASE y ToPAS.
El estudio incluyó 938 pacientes de 10 centros británicos. Todos los pacientes con resultados positivos fueron posteriormente derivados a un reumatólogo. Los resultados mostraron aceptables tasas de sensibilidad (alrededor del 75% para las 3 herramientas) pero muy baja especificidad (inferior al 40%).
Por lo tanto, ante la falta de una herramienta infalible, está claro que los dermatólogos tienen la oportunidad y la responsabilidad del diagnóstico precoz de la APs, y son los que pueden contribuir a la prevención de la destrucción articular mediante una intervención temprana y efectiva.
Los dermatólogos deberían derivar al reumatólogo al paciente en el que se obtenga un score de 3 o más puntos en el PEST, o en el que se presente inflamación matinal en las articulaciones, dolor articular inexplicable o limitaciones en las actividades de la vida diaria, dolor en espalda de patrón inflamatorio, tanto en reposo como al ejercicio, respuesta previa a metotrexato o biológicos, edema o dolor en el tendón de Aquiles, o deformación y edema articular.
La confirmación de un diagnóstico de APs podría ser causa de modificación del tratamiento dermatológico previsto para la psoriasis.
Hace algunos años se publicaron los criterios de clasificación CASPAR (Clasification Criteria for Psoriatic Arthritis) basados en un estudio prospectivo en múltiples centros (5).
Para cumplir los criterios CASPAR un paciente debe tener artropatía (entendiendo como tal la inflamación articular periférica, axial o de las entesis) y tres puntos de alguna de las manifestaciones clínicas, serológicas o radiológicas de la enfermedad.
El primero de estos puntos se refiere a la presencia de psoriasis cutánea. A su vez, tiene 3 subdivisiones: i) la psoriasis en curso diagnosticada por reumatólogo o dermatólogo; ii) antecedente personal de psoriasis; iii) antecedentes de psoriasis en familiares de primer o segundo grado. Todas valen 1 punto, menos la psoriasis en curso, que vale 2; y son excluyentes entre sí.
El segundo apartado se refiere a la típica distrofia ungueal psoriásica observada en el examen clínico (1 punto).
El tercer apartado es la ausencia de factor reumatoide determinado por cualquier método, con excepción de látex y preferentemente ELISA (1 punto).
El rasgo clínico más distintivo de la PsA, la dactilitis, ya sea que esté en curso o recogida en la historia clínica por un reumatólogo, también tiene un valor de 1 punto.
Finalmente, el signo radiológico característico de la enfermedad, la neoformación ósea yuxta-articular (excluidos los osteofitos) en placas simples de manos y pies tiene un valor de 1 punto. Los criterios CASPAR tienen una sensibilidad del 91.4% y una especificidad del 98.7%.
En cuanto al tratamiento de la APs se deben tener en cuenta: la rehabilitación y la fisioterapia, y el tratamiento farmacológico, incluyendo drogas antiinflamatorias no esteroides y las llamadas terapias modificadoras de la enfermedad, tales como metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida, ciclosporina y los agentes biológicos.
En casos de mayor severidad se pueden necesitar abordajes quirúrgicos, como sinovectomía o artroplastia. En todos los casos el tratamiento debe ser consensuado con el dermatólogo.
Entre las terapias modificadoras de la enfermedad los agentes biológicos son los que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento, tanto de la psoriasis como de la APs.
Diferentes recomendaciones sugieren el uso de agentes anti-TNF para el manejo de pacientes con APs en sus diversas formas de presentación, con un elevado grado de evidencia.
Tener un elevado número de articulaciones con inflamación activa, haber realizado numerosos tratamientos previos o presentar elevación de los marcadores inflamatorios en el momento de la presentación son factores pronósticos adversos en la APs, y se asocian con mayor daño articular. Del mismo modo, tener daño articular en el momento de la presentación es otro factor pronóstico adverso.
En conclusión, las manifestaciones cutáneas en general preceden a las manifestaciones articulares en la APs.
Los pacientes con psoriasis pueden exhibir inflamación articular subyacente, incluso en ausencia de signos clínicos de APs.
Los especialistas en dermatología ocupan la posición ideal para identificar posible enfermedad articular en los pacientes con psoriasis, y para prevenir la potencial destrucción articular con una intervención adecuada y en tiempo.
El manejo adecuado de la psoriasis debe considerar todos los aspectos de la enfermedad, incluyendo la afectación cutánea y el compromiso articular.
Referencias
1 Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol. 2009 May; 160(5):1040-7.
2 Psoriasis: Assessment and Management of Psoriasis. National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2012 Oct.
3 Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C, Waxman R, Helliwell PS. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol 2009 May- Jun; 27(3):469-74.
4 Coates LC, Aslam T, Al Balushi F, Burden AD, Burden-Teh E, Caperon AR, Cerio R, et al. Comparison of three screening tools to detect psoriatic arthritis in patients with psoriasis (CONTEST study). Br J Dermatol 2013 Apr; 168(4):802-7.
5 Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006 Aug; 54(8):2665-73.
6 Coates LC, Tillett W, Chandler D, Helliwell PS, Korendowych E, Kyle S, et al. The 2012 BSR and BHPR guideline for the treatment of psoriatic arthritis with biologics. Rheumatology (Oxford). 2013 Oct; 52(10):1754-7.
