Congreso EADV – Inhibición de IL-17A: Una nueva opción en el tratamiento de la artritis psoriásicas
Congreso de La Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV), realizado en la ciudad de Viena, Austria expuso sobre: “Enfermedad Psoriásica: Piel o articulación, se trata del paciente”.
En la actualidad el manejo de la artritis psoriásica es un reto en el que el primer paso consiste en reconocer el síndrome clínico, para lo que hay que tener en cuenta los diversos tejidos involucrados y la presencia de comorbilidades distintivas. Esto se debe a que el síndrome psoriásico tiene una clínica muy heterogénea que puede incluir sinovitis, entesitis, dactilitis, enfermedad axial o enfermedad de la piel y las uñas. Este síndrome también puede afectar al ojo en un porcentaje elevado de pacientes (1,2).
En la artritis psoriásica están involucrados diversos tejidos más allá de la piel y las articulaciones. De hecho la enfermedad puede tener diferentes manifestaciones asociadas a distintas comorbilidades. Entre las patologías asociadas más comunes se encuentran la enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico, las infecciones, la osteoporosis, la enfermedad gastrointestinal, la aparición de linfomas y otros tipos de cáncer y las enfermedades psiquiátricas (3-6). Por lo tanto la aproximación a la artritis psoriásica debe ser gestionada mediante el estudio de todo el espectro de la enfermedad, teniendo en cuenta las comorbilidades asociadas: el diagnóstico debe incluir desde los diversos déficits funcionales hasta la enfermedad vascular y metabólica e incluso la disfunción neurológica.
Las recomendaciones de tratamiento según el grupo internacional GRAPPA, realizadas en 2015, tienen en cuenta las manifestaciones clínicas del paciente (presencia de entesitis, dactilitis, u otros dominios afectados) para evaluar la actividad, el impacto y los factores pronósticos en cada uno de los casos. Finalmente esta serie de recomendaciones también tiene en consideración las terapias previas a las que se haya podido someter el paciente, la elección propia de cada persona afectada, así como otras enfermedades y comorbilidades asociadas que puedan tener. En todo caso, la elección de la terapia debería abordar tantos dominios como fuese posible. Además el tratamiento elegido debe ser reevaluado de forma periódica para, en caso de que resultara necesario, poder modificar la terapia.
Entre las nuevas opciones de tratamiento se encuentran los inhibidores de TNF (TNFi) como adalimumab o etanercept. Aproximadamente el 60% de los pacientes con artritis psoriásica tratado con agentes anti-TNF mostraron una mejoría en el criterio ACR20 en la semana 12 a 14. Un estudio llevado a cabo en 2005 comparó el uso de adalimumab vs. placebo, alcanzando en el primer caso un porcentaje de pacientes con mejora ACR20 del 58%, frente al 14% logrado con placebo. Por su parte etanercept logró un 59% de pacientes con mejora en su respuesta ACR20 frente al 15% en la rama placebo, certolizumab 200 mg un 58% (vs. 24% con placebo), golimumab 50 mg un 51% (vs. 9% con placebo) e infliximab un 58% (vs. 11% con placebo) (7-11).
Cabe mencionar que a los pacientes que no son buenos respondedores a los TNFi, o a aquellos que no lo toleran bien, habitualmente se les realizaba un cambio de tratamiento a algún otro tipo de TNFi. Sin embargo, se ha comprobado que en estos pacientes que cambian de tratamiento a otro TNFi la tasa de respuesta disminuye de forma significativa, disminución que se intensifica si existe un segundo cambio (12-13). Estos resultados hacen necesario abrir nuevas terapias diferentes a la inhibición de TNF.
Otro tratamiento que ha surgido para combatir la artritis psoriásica es el de los inhibidores de IL-12 e IL-23 (ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab). El estudio PSUMMIT 2 comprobó que tanto en pacientes tratados con ustekinumab (45 mg y 90 mg) como en aquellos que comenzaron con placebo y cambiaron a ustekinumab, se obtuvo una mejoría en los síntomas de la artritis psoriásica (según los parámetros ACR20, ACR50, ACR70, PASI75 y PASI90) (14).
Una nueva opción de tratamiento se basa en los inhibidores de IL-17A (ixekizumab, secukinumab) y de IL-17RA (brodalumab). Por ejemplo en el estudio FUTURE-2, se vio una mejora significativa en cuanto al porcentaje de pacientes que alcanzaban ACR20 y ACR50 tanto en el grupo secukinumab 300 mg como en el grupo secukinumab 150 mg, en comparación con placebo (15). Esta mejora fue independiente de si el paciente tratado era naïve a TNFi o si por el contrario había sido expuesto previamente a TNFi, ya que en ambos casos la mejora en cuanto al parámetro ACR20 fue significativa (si bien obtuvo mejores resultados en pacientes naïve). Además, secukinumab en ambas dosis (150 mg y 300 mg) ha demostrado mejorar de forma rápida y sostenida la calidad de vida de los pacientes durante las 52 semanas de tratamiento: tanto en el cuestionario de salud HAQ-DI como en SF-36 PCS, la media del cambio desde el basal fue significativamente
12 mayor en los grupos secukinumab versus placebo en la semana 24 (15).
La terapia anti IL-17A con secukinumab también ha demostrado resolver mayor número de casos de dactilitis y entesitis versus placebo de manera sostenida, desde la semana 24 hasta la semana 52 (15). De igual modo, secukinumab inhibe de forma significativa la progresión radiográfica de la enfermedad a las 24 semanas de tratamiento en comparación con la rama placebo (16). Por su parte ixekizumab 160 mg también ha demostrado mejorar el porcentaje de pacientes con respuesta ACR20 en la semana 24, en comparación con placebo (17).
Por último, una nueva opción de tratamiento para la artritis psoriásica consiste en utilizar inhibidores de PDE4, como es el caso de apremilast.
En todo caso se hace necesario enfrentar la artritis psoriásica con nuevas terapias, ya que mientras la psoriasis de tipo cutáneo alcanza un nivel de respondedores PASI100 de aproximadamente el 50% con el tratamiento con inhibidores de IL-17, en el caso de la artritis psoriásica menos del 20% de los pacientes alcanza una respuesta ACR70 con inhibidores de IL-17, IL-13p40 o TNFi.
CONCLUSIONES
• La artritis psoriásica es una condición grave y heterogénea que puede provocar daños irreversibles y discapacidad funcional a largo plazo.
• Las terapias de referencia habituales consisten en inhibir TNF, a pesar de que las tasas de supervivencia del tratamiento son moderadas.
• Los inhibidores de IL-17A son efectivos y bien tolerados en pacientes con artritis psoriásica, proporcionando una alternativa terapéutica viable a los inhibidores de TNF. Secukinumab ha demostrado mejorar los signos, síntomas y la calidad de vida, así como reducir el daño estructural.
• La colaboración entre dermatólogos y reumatólogos es clave tanto para el diagnóstico temprano como para el tratamiento de la artritis psoriásica.
REFERENCIAS
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