Congreso EADV: Profundizando el conocimiento sobre la psoriasis y la artritis psoriásica
La Academia Europea de Dermatología y Venereología celebró su congreso anual 2012 en la ciudad de Praga, República Checa. Entre los temas abordados en EADV 2012 estuvo la optimización del manejo de la psoriasis y la artritis psoriásica.
La presentación clínica de la artritis psoriásica (PsA) es sumamente heterogénea. Las clásicamente descritas son las que involucran exclusivamente las articulaciones con sus diferentes formas: poliartritis, artritis mutilante, artritis interfalángica distal (DIP arthritis).
Sin embargo, hay otras formas que también comprenden los tejidos blandos: i) la entesitis, que consiste en la inflamación de los sitios de inserción de cápsulas, tendones y ligamentos; ii) las tenosinovitis y las dactilitis, en las que se produce la inflamación de los tendones; iii) la sacroileítis y la espondilítis, en las que hay inflamación de la columna vertebral; iv) la osteítis, la osteomielitis y la periostitis, en las que se observa inflamación del hueso, médula espinal y periostio.
El síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis) es una entidad heterogénea que hace referencia a una serie de alteraciones relacionadas, entre otras causas, con la psoriasis, en la que se observan características tales como: lesiones óseas con hiperostosis y osteítis, afectación de las articulaciones anteriores del tórax; aunque también puede afectar a otras localizaciones; tales como: las articulaciones sacroilíacas, el raquis, las articulaciones periféricas y los huesos largos. Y por último, la afectación cutánea en forma de pustulosis palmoplantar y también el acné y la psoriasis.
El diagnóstico es clínico-radiológico y son de utilidad la radiografía simple, la gammagrafía ósea con tecnecio- 99m y la tomografía computadorizada.
Se trata de una activación del sistema inmunológico caracterizada por una severa actividad inflamatoria neutrófila.
Desde el punto de vista radiológico en la PsA coexisten cambios de tipo proliferativo, tales como: osificación de las entesis, sindesmofitos, anquilosis, hiperostosis, cambios tipo tumorales de los huesos afectados con alteraciones de tipo destructivo, como erosiones y destrucciones óseas de los dedos y las articulaciones.
Las manifestaciones articulares de los pacientes con psoriasis son muy frecuentes y deben ser buscadas por los dermatólogos, que son los que inicialmente siguen a estos pacientes.
En una revisión publicada hace algunos años se analizaron diversas cohortes de pacientes con psoriasis, y se observó que el 25%-88% tenía poliartritis, el 0-17% presentaba afectación interfalángica distal, el 7%-54% tenía oligoartritis asimétrica y el 2%-16% cursaba con artritis mutilante.
Recientemente Reich K, et al. publicaron una serie en la que se describió poliartritis en el 58.6%, afectación interfalángica distal en el 41%, oligoartritis asimétrica en el 31.6%, dactilitis en el 23.7% y artritis mutilante en el 4.9%.(1, 2)
Es importante señalar que el curso de la PsA puede ser muy agresivo: el 40% de los pacientes tendrá afectadas más de 5 articulaciones, el 20% presentará una destrucción articular progresiva similar a la observada en la artritis reumatoide, y el 10% tendrá formas severas.
El gran problema es la gran heterogeneidad con que se presenta. Por lo general, los síntomas articulares se desarrollan varios años después del comienzo de los síntomas cutáneos, por lo que es de capital importancia que los dermatólogos actúen como centinelas y detecten lo más precozmente posible las manifestaciones articulares en los pacientes con psoriasis a fin de instaurar la terapia apropiada. De no hacerse, muchas veces las alteraciones articulares podrán llegar a ser irreversibles.(3)
En la serie de Reich K, et al. —que incluyó más de 1300 pacientes con psoriasis— se observó que los sujetos con manifestaciones articulares tenían una presentación dermatológica significativamente más severa, básicamente en términos de PASI (Psoriasis Area and Severity Index) DLQI (Dermatology Life Quality Index).
Casi el 70% de los pacientes con PsA tuvo compromiso ungueal frente a sólo el 40.5% de los pacientes sin PsA.(2)
Indudablemente, existe un link anatómico entre la matriz ungueal y la entesis interfalángica distal que explica esa situación.
El tejido fibroso que envuelve al tendón extensor de la entesis también rodea la matriz ungueal. Este link proporciona la base anatómica que vincula la PsA con la psoriasis ungueal.
Utilizando técnicas de inmunofluorescencia es interesante ver que en pacientes con psoriasis ungueal se muestra un incipiente compromiso osteoarticular que se inicia, precisamente, con entesitis.(4)
La psoriasis cutánea y la articular deben ser vistas como dos fases diferentes del mismo proceso inflamatorio psoriásico subyacente. Además, existen comorbilidades cardiovasculares y metabólicas que de alguna manera pueden compartir parte de su fisiopatología.
Finalmente, hay algunas patologías que se asocian con la psoriasis. Se presentan con mayor frecuencia en sujetos que sufren psoriasis, como, por ejemplo: la artrosis. .Todos estos procesos se superponen con gran frecuencia.
Los pacientes con psoriasis y los sujetos con PsA comparten determinados factores de riesgo genéticos; pero lo individuos que cursan con PsA tienen factores de riesgo adicionales.
Uno de los principales determinantes genéticos en los pacientes con PsA es la presencia de un polimorfismo que codifica la producción del factor de necrosis tumoral.
La fisiopatología de la psoriasis está muy bien estudiada. Después de un estímulo desencadenante se inicia el proceso con la activación de las células dendríticas sobre las células T, las cuales producen IL-23, que activa a las células Th17 para producir citokinas (IL-17, IL-22, IL-26, TNF alfa ) e IL-12, lo que induce a las células Th1 a generar IL-2, TNFa e IFN gamma). De esta manera se produce la activación de los keratinocitos con formación de la placa psoriásica, reclutamiento de leucocitos, angiogénesis y activación de células dendríticas y células T, lo que perpetúa el ciclo. (5)
La distribución de los receptores para TNF alfa , TNFRp55, en la piel de los pacientes sin psoriasis es predominante en los keratinocitos epidérmicos y en las células dendríticas de la dermis superior. Por el contrario, en sujetos con psoriasis existe mayor expresión de receptores en el estrato córneo parakeratótico y en los vasos sanguíneos de la dermis superior. Esto puede tener un rol importante en la patogénesis de la psoriasis al promoverse el reclutamiento cutáneo de las células inflamatorias.
Este hallazgo se ve fortalecido por la detección de altas concentraciones de ARNm de IL-8 en keratinocitos de pacientes psoriásicos.(6,7)
El TNF alfa es el elemento crítico en la fisiopatogenia de la psoriasis, ya que obra como la señal de peligro epidérmico que inicia el proceso fisiopatogénico en la psoriasis desencadenando la liberación de numerosos mediadores, tales como, por ejemplo: CCL2, CCL5, CCL20, CCL13,CXCL8, CXCL10, IL-15 e IL-18, no sólo por parte de las células dendríticas sino también de otros efectores (neutrófilos y células T).
En las articulaciones de pacientes con PsA se han encontrado elevadas concentraciones de TNF alfa e IL-1beta, mientras que en otros procesos, como la osteoartritis, predomina IL-10; y en la artritis reumatoide se observa un moderado incremento de los tres marcadores de inflamación.
En el interior de los huesos, más precisamente en los osteoblastos, se puede encontrar una elevada concentración de TNF alfa, el cual induce a la producción de importantes niveles de citokinas inflamatorias: GRO beta, IL-8, MCP-1, -2 y -4, MIP-3alfa, IP-9, IP-10 y RANTES.
Aunque, a menudo, la naturaleza sistémica de la psoriasis no sea reconocida el proceso inflamatorio involucrado puede estar asociado con el desarrollo de determinadas comorbilidades que impactan de manera significativa sobre la calidad de vida de los pacientes.
Los estudios recientes sugieren que esa asociación entre psoriasis y ciertas comorbilidades metabólicas es causa, al menos parcial, de un incremento del riesgo cardiovascular.
Entre estas comorbilidades metabólicos, la obesidad, la psoriasis y la PsA comparten ciertos factores genéticos de riesgo. La obesidad es también un desorden inflamatorio, por lo que se genera un incremento de la actividad pro-inflamatoria que parecería inflhomeostasis de los adipocitos. Esto puede perpetuar el proceso inflamatorio.
Por otra parte, la alteración del perfil de los adipocitos y la inflamación asociada con la psoriasis incrementan la insulinorresistencia causando disfunción endotelial, ateroesclerosis y, eventualmente, eventos coronarios.
Los adipocitos producen RANK-L, un poderoso factor osteoclástico favorecedor de la destrucción ósea. En los pacientes con psoriasis la actividad del TNF alfa induce la producción de mayores niveles de RANK-L por parte de los adipocitos. (8,9)
Recientes estudios han mostrado que el uso de agentes antagonistas del TNF puede ser potencialmente útil en el manejo de los pacientes con PsA, no sólo mejorando las manifestaciones de la enfermedad en sí, sino también protegiendo contra algunas comorbilidades. (10-15)
Referencias
1. Gladman D, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005; 64: 14-17.
2. Reich K, et al. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2009; 160: 1040-1047.
3. Gladman D, et al. Psoriatic arthritis clinical and laboratory analysis of 220 patients. Q J Med 1987; 62: 127-141.
4. Tan AL, et al. The relationship between the extensor tendon enthesis and the nail in distal interphalangeal joint disease in psoriatic arthritis—a high-resolution MRI and histological study. Rheumatology 2007; 46: 253-256.
5. Nickoloff BJ and Nestle FO. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities. J Clin Invest 2004; 113: 1664-1675.
6. Kristensen M, et al. Localization of tumour necrosis factoralpha (TNF-alpha) and its receptors in normal and psoriatic skin: epidermal cells express the 55-kD but not the 75-kD TNF receptor. Clin Exp Immunol 1993; 94: 354-362.
7. Chiricozzi A, et al. Integrative responses to IL-17 and TNF-alpha in human keratinocytes account for key inflammatory pathogenic circuits in psoriasis. J Invest Dermatol 2011; 131: 677-687.
8. Reich K, et al. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol 2012; 26 (Suppl 2): 3-11.
9. Goto H, et al. Primary human bone marrow adipocytes support TNF-alpha-induced osteoclast differentiation and function through RANKL expression. Cytokine 2011; 56: 662-668.
10. Mease PJ, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004; 50: 2264-2272.
11. Antoni CE, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005; 52: 1227-1236.
12. Antoni CE, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab. multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Erratum in: Ann Rheum 2005; 52: 2951.
13. Mease PJ, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderatelly to severely active psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52: 3279-3289.
14. Gladman D, et al. Adalimumab improves joint-related and skin-related functional impairment in patients with psoriatic arthritis: patient-reported outcomes of the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial. Ann Rheum Dis 2007; 66: 163-168.
15. Kavanaugh A, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor antobody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 976-986.
