Congreso EADV – Psoriasis y artritis psoriásica: Un puente hacia un conocimiento común
La ciudad de Praga, en República Checa, tuvo el honor de albergar el XXI Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología. En la reunión médico-científica se hizo hincapié en los puntos comunes que comparten la psoriasis y la artritis psoriásica.
Durante años, cuando un paciente asistía a un hospital si tenía un trastorno reumatológico era evaluado por los reumatólogos que realizaban el diagnóstico, evaluaban la severidad de la enfermedad a través de diferentes herramientas (SJC/TJC [número de articulaciones inflamadas/ número de articulaciones con dolor], DAS [score de actividad de la enfermedad], VAS [score análogo visual]), iniciaban el tratamiento y finalmente valoraban la respuesta terapéutica (ARC [Score del American College of Rheumatology], DAS, SJC/TJC, PsACR [criterios de respuesta de la PsA]).
Si el paciente era portador de un trastorno cutáneo los dermatólogos efectuaban el diagnóstico, evaluaban la gravedad de la enfermedad (PGA, BSA, DLQI, PASI), comenzaban el tratamiento y constataban el grado de respuesta (PASI 50/75, PGA).
En el manejo de la PsA este paradigma debe ser abandonado y los pacientes deben ser manejados, tanto por dermatólogos como por reumatólogos.
En un interesante trabajo publicado por Reich K, et al. (1) se incluyeron más de 1500 pacientes con psoriasis evaluados inicialmente en el Departamento de Dermatología. Sólo en el 3% de los pacientes se realizó una consulta precoz con el reumatólogo y se confirmó rápidamente la presencia de PsA.
Sin embargo, con las sucesivas evaluaciones se arribó al diagnóstico de PsA en el 20% del total de los pacientes.
El trabajo no sólo confirmó la elevada prevalencia de PsA en sujetos con psoriasis sino que reforzó la idea de realizar una consulta reumatológica precoz en estos pacientes.
Hace algunos años se publicaron los criterios de clasificación denominados CASPAR (Clasification Criteria for Psoriatic Arthritis) basados en un estudio prospectivo llevado a cabo en múltiples centros de 13 países con 588 pacientes con diagnóstico de PsA y 536 controles con artritis inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedades del tejido conectivo y artritis indiferenciadas).
Para cumplir los criterios CASPAR un paciente debe tener artropatía (entendiendo como tal la inflamación articular periférica, axial o de las entesis) y tres puntos de alguna de las manifestaciones clínicas, serológicas o radiológicas de la enfermedad.
El primero de estos puntos se refiere a la presencia de psoriasis cutánea. A su vez, tiene 3 subdivisiones: i) la psoriasis en curso diagnosticada por un reumatólogo o un dermatólogo; ii) el antecedente personal de psoriasis; iii) el antecedente de psoriasis en familiares de primer o segundo grado.
Todas valen 1 punto, menos la psoriasis en curso, que vale 2. Son excluyentes entre sí.
El segundo apartado se refiere a la típica distrofia ungueal psoriásica observada en el examen clínico (1 punto).
El tercer apartado es la ausencia del factor reumatoide determinada por cualquier método, con excepción del látex y preferentemente ELISA (1 punto).
El rasgo clínico más distintivo de la PsA, la dactilitis, ya sea que esté en curso o recogida en la historia clínica por un reumatólogo también tiene un valor de 1 punto.
Finalmente, el signo radiológico característico de la enfermedad, la neo formación ósea yuxtaarticular (excluidos los osteofitos) en placas simples de manos y pies tiene un valor de 1 punto.
Los criterios CASPAR tienen una sensibilidad del 91.4% y una especificidad del 98,7%(2)
¿Cuál es la prevalencia de la PsA en pacientes con psoriasis que desconocen si tienen o no artritis?
Un estudio recientemente presentado (3) arribó a la conclusión de que la respuesta a esa pregunta depende de las herramientas utilizadas. Para eso se evaluaron 122 pacientes con psoriasis y se analizó la tasa de diagnóstico a través de diferentes metodologías.
Para detectar artritis periférica se emplearon: el examen físico (SJC, TJC), ultrasonido con Doppler y radiografías de manos y pies. Para el diagnóstico de la enfermedad axial se utilizó la clínica y la radiología de espina y pelvis; y para determinar si había entesis se usaron herramientas clínicas (score MASES) y ultrasonido con Doppler.
Los resultados mostraron que para la enfermedad periférica sólo con el diagnóstico clínico se encontró una prevalencia del 9.8%; mientras que con ultrasonido con Doppler la cifra ascendió al 15%, y con radiología, al 19%.
Utilizando los tres métodos en conjunto la prevalencia se ubicó en torno del 41.4%. Lo mismo sucedió con la enfermedad axial (sólo con examen físico, 12.3%; con radiología, 15.5%) y para la entesitis (10.7% con examen físico; 32.8% con Doppler y 36.9% con ambos métodos).
Globalmente se encontró una prevalencia del 61.8% cuando se utilizaron todos los métodos. Sin embargo, cabe destacar que en este estudio no se emplearon métodos de mayor sensibilidad, tal como la resonancia magnética nuclear.
En definitiva, en la medida que se utilicen herramientas con mayor sensibilidad, mayor será la posibilidad de detectar compromiso articular en los pacientes con psoriasis.
Recientemente fue publicado por un comité de expertos de la EULAR (European League Against Rheumatism) un algoritmo para guiar el manejo de los pacientes con PsA (4) basándose en una revisión sistemática de la evidencia.
En la primera fase, una vez realizado el diagnóstico clínico de la PsA activa, si el compromiso cutáneo es importante se recomienda (por supuesto) la consulta dermatológica; mientras que si existen factores pronósticos adversos se pasa directamente a la segunda fase.
En el resto de los casos la recomendación es comenzar el tratamiento con drogas antiinflamatorias no–esteroides (AINES) con o sin inyecciones locales de glucocorticoides. Para evaluar la respuesta este tratamiento se debe mantener entre 3 y 6 meses. Si fuese positiva se debe continuar con el mismo manejo, mientras que si es negativa se pasa a la fase II.
La fase II incluye el tratamiento con metrotrexato en los pacientes que no hayan controlado su cuadro con AINES en la fase I, o que hayan presentado toxicidad con esos fármacos, o que tengan una alta carga de factores pronósticos negativos.
Hoy en día existe creciente evidencia acerca de la eficacia de metrotrexato en la PsA.
En los sujetos que tengan contraindicaciones para recibir metrotrexato (alergia, embarazo, alcoholismo, enfermedades inmunosupresoras, trastornos hematológicos) se sugiere evaluar el uso de leflunomida o sulfasalazina o, en algunos casos, ciclosporina A.
Si el compromiso fuese predominante axial o hubiera una entesitis severa, la recomendación es pasar directamente a la fase III.
Después de 3 a 6 meses con metrotrexato se debe evaluar la respuesta teniendo en cuenta que no sólo se deben considerar los elementos clínicos; también se deben realizar estudios radiológicos. (4)
Si no hay respuesta en la fase II las guías EULAR sugieren el inicio de la fase III, que incluye el tratamiento con agentes anti-TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab), en ocasiones junto con una droga antirreumática modificadora de la enfermedad (DMARD), como leflunomida o sulfasalazina.
Si no se alcanzan los objetivos en 3 a 6 meses está indicado el agregado de una segunda DMARD, metotrexato o ciclosporina A, en terapia combinada.
A los 3 a 6 meses se debe evaluar nuevamente; y, en caso de que hubiese respuesta positiva continuar con el esquema; mientras que si la respuesta fuese negativa se pasa a la fase IV (4).
Ante el fracaso con un agente anti-TNF el comité recomienda el cambio hacia otro agente del mismo grupo, aunque no hay evidencia que lo sustente.
La recomendación deriva de la extrapolación de estudios que sugieren buena eficacia ante un segundo agente anti-TNF en la artritis reumatoide. Hasta la fecha no hay estudios que hayan analizado esta situación en la PsA.
En cualquiera de sus fases el objetivo del tratamiento es lograr los criterios de enfermedad mínimamente activa5, que han sido definidos como la presencia de, al menos, 5 de los siguientes 7 criterios: i) cantidad de articulaciones con dolor menor o igual que 1; ii) cantidad de articulaciones con inflamación menor o igual que 1; iii) PASI menor o igual que 1 o BSA menor o igual que 3; iv) VAS (Escala visual análoga) del dolor del paciente menor o igual que 15; v) VAS de la actividad global del paciente menor o igual que 20; vi) HAQ (Cuestionario de evaluación de salud) menor o igual que 0.5; vii) Puntaje del dolor en entesis menor o igual que 1.
En la práctica clínica diaria el uso de estos criterios es muy sencillo.
Referencias
1. Reich K, et al. Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany: a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2009; 160: 1040-1047.
2. Taylor W, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665-2673.
3. Fernández-Sueiro JL, et al. Fibromyalgia and enthesitis in psoriatic arthritis. Time to “characterize” and “refine” clinical definitions. J Rheumatol 2012 39(4): 677-8.
4. Gossec L, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2011; 71: 4-12.
5. Coates LC, et al. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis 2010; 69: 48-53.
