Congreso EADV – Sentando las bases para una gestión eficaz de la Psoriasis
En el Congreso EADV, que organiza la Academia Europea de Dermatología, efectuado en la ciudad de Estambul, Turquía, se discutieron las bases para la gestión efectiva a largo plazo de la psoriasis.
Los términos manejo y tratamiento de la psoriasis no deben ser considerados equivalentes. El manejo implica un mayor número de aspectos, que no sólo se limitan a la prescripción de un fármaco.
A pesar de que muchas veces se define a la psoriasis como una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, se trata más bien de un desorden sistémico, pues incluye síntomas cutáneos característicos así como una serie de comorbilidades asociadas.
Las lesiones cutáneas características de la psoriasis, muestran placas inflamatorias que pueden extenderse en todo el cuerpo. Las enfermedades asociadas a la psoriasis incluyen el síndrome metabólico, desórdenes cardiovasculares, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn y diabetes tipo 2. Sin embargo, una de las condiciones que más se asocia a esta enfermedad es la obesidad; los pacientes obesos suelen estar más deprimidos y el factor común entre la psoriasis y la depresión, es la inflamación.
Por esta razón, en los pacientes con psoriasis la obesidad es una condición que debe ser manejada, no sólo desde el punto de vista de las manifestaciones cutáneas sino también dada su relación con la artritis. En los pacientes de alrededor 55 años y un IMC menor que 25, esta probabilidad es de un 75%. En cambio, en aquéllos con obesidad mórbida, IMC mayor que 30 y la misma edad, la probabilidad decrece a un 35%(1).
Otro aspecto interesante a considerar es el éxito del tratamiento de la psoriasis en relación con la obesidad. En el estudio de Naldi y cols., se demostró que mientras mayor era el IMC, mayor era la probabilidad de fracaso en el tratamiento. En un total de 2368 pacientes en los que se evaluaron todas las terapias sistémicas, se observó que con un IMC menor que 20, el 41,0% no tenía éxito con el tratamiento (menor que PASI 75), mientras que con un IMC, mayor o igual que 30, este porcentaje aumentaba a 57,6%(2).
No quedan dudas del enorme impacto que tiene la obesidad sobre la psoriasis, su manejo y los desórdenes asociados a ella.
Por otra parte, también es importante tener presente la importante asociación entre la psoriasis y el infarto de miocardio. Hace 7 años se publicó un interesante estudio en una cohorte de más de 13 000 pacientes.
En él se evidenció que los más jóvenes y con psoriasis leve, presentaban un riesgo ligeramente mayor de infarto de miocardio. Por su parte, en los pacientes del mismo grupo etario pero con síntomas cutáneos graves, este riesgo fue superior (3). Esto implica que la carga de inflamación es un factor importante para el infarto de miocardio, razón adicional para considerar a la psoriasis como un desorden sistémico.
Con el fin de que los médicos dermatólogos puedan tratar y manejar la psoriasis de la mejor manera posible, es importante establecer un estándar de atención. En este sentido, se recomienda tener:
• Médicos especializados.
• Escenario apropiado.
• Sistema de puntuaciones.
• Objetivos terapéuticos definidos.
• Uso de guías.
• Conocimientos actualizados.
• Creación y trabajo en redes.
• Otros.
El siguiente planteamiento a realizar consiste en saber si cuando se tratan los síntomas cutáneos, es posible obtener un beneficio adicional sobre el resto de los parámetros. La primera evidencia que hay que indica que esto es cierto, proviene de un amplio análisis retrospectivo de datos obtenidos de una compañía de seguros médicos en los Estados Unidos. En él se evaluó el hazard ratio (HR) para el infarto de miocardio en los pacientes menores de 60 años. Se usó como referencia aquellos pacientes que se encontraban bajo tratamiento de uso tópico (4).
Se pudo observar que cuando los pacientes recibieron tratamiento con fármacos orales y/o fototerapia, el HR fue de 0,60 (IC al 95%: 0,34-1,03; p igual a 0,06); en cambio cuando fueron tratados con inhibidores del TNF, el HR fue de 0,46 (IC al 95%: 0,25-0,88, p igual a 0,02), alcanzando la significancia estadística para la reducción del riesgo de infarto de miocardio (4).
Otro interesante aporte de este estudio, fue demostrar la existencia de factores de riesgo para el infarto de miocardio: dislipidemia (HR: 7,42; IC al 95%: 3,08-17,87; p menor que 0,001), hipertensión (HR: 3,18; IC al 95%: 1,59-6,33; p menor que 0,001) y diabetes mellitus (HR: 2,41; IC al 95%: 1,51-3,85; p igual a 0,01), en los pacientes con psoriasis (4).
Finalmente, el último análisis de este trabajo tiene que ver con el uso de estatinas, para lo cual se evidenció una significativa reducción en el riesgo de desarrollar infarto de miocardio (HR: 0,52; IC al 95%: 0,32-0,86; p igual a 0,01)4. Esta evidencia debe ser interpretada con cautela, pues se trata de datos retrospectivos. Hacen falta estudios clínicos que demuestren en el futuro el beneficio del tratamiento de las dislipidemias con estatinas en pacientes con psoriasis.
Otro punto a tratar a continuación, es el referente a las guías actualmente disponibles: ¿Son útiles? La respuesta es igualmente afirmativa como negativa.
Las guías son elaboradas a partir de los resultados observados en ensayos clínicos controlados con placebo, por lo que proporcionan importante información sobre medicina basada en evidencia. Sin embargo, en vista de que estos estudios no evalúan a los pacientes durante largos períodos de tiempo, se desconoce la situación de ellos en la vida real.
Una de las herramientas que permite asegurar que el tratamiento es eficaz, es el algoritmo basado en el Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis (PASI). Si respecto a la situación inicial, antes de iniciar el tratamiento, la enfermedad ha mejorado en al menos un 75% (?PASI mayor igual que 75), se considera que el objetivo terapéutico ha sido alcanzado y se continúa con el mismo régimen, monitorizando cada cierto tiempo la situación, de acuerdo con las recomendaciones de las guías. Si la mejoría en el PASI no llega al 50% (?PASI menor que 50), se debe modificar el tratamiento. Para aquellos pacientes que se ubican entre un 50% y un 75% de mejoría (?PASI mayor o igual que 50 menor que 75), se les pide que consideren si ésta ha sido o no suficiente, en base a un cuestionario de calidad de vida (5).
En cualquiera de los casos en los que sea necesario modificar el tratamiento, las estrategias a seguir pueden ser: incrementar la dosis, reducir los intervalos de dosis, adicionar un tratamiento tópico, adicionar otro agente sistémico, cambiar el fármaco (5).
En un estudio recientemente publicado se demostró que el PASI 75 y el PASI 50, se alcanzaron en alrededor del 70% y 80% de los pacientes, respectivamente, luego de 8, 12 y 16 semanas de tratamiento con adalimumab (6). Esto indica que hoy día es posible lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes con psoriasis moderada o grave.
Si el objetivo terapéutico no es alcanzado, ¿cómo se debe cambiar el tratamiento?
Cuando se busca en la literatura científica, se observa que existe muy poca evidencia en este sentido. Por ello se implementó la Iniciativa de Psoriasis Progresiva (en sus siglas en inglés PPI), con el fin de establecer un consenso sobre las indicaciones para la transición en la prescripción de un fármaco a otro, en la psoriasis moderada y grave (6).
Uno de los aspectos que se discute en este consenso, tiene que ver con la interrupción del tratamiento. Se indicó que si se está de acuerdo con el paciente, y luego de haber alcanzado una respuesta clínica clara o casi clara con una buena calidad de vida durante al menos un año, se podrá considerar la interrupción del tratamiento y se mantendrá un adecuado seguimiento del paciente (6).
Otras consideraciones a tener en cuenta para la interrupción de la terapia son (6):
• Preferencias del paciente.
• Pacientes con una historia previa de intervalos libres de la enfermedad o de psoriasis tipo placa estable.
• Ausencia de comorbilidades importantes.
• Ausencia de artritis psoriásica.
• Bajo impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida.
• Ausencia de empeoramiento tras previa reducción de la dosis y retirada del tratamiento.
La psoriasis es una enfermedad con base genética y con desencadenantes ambientales, y que tiene una naturaleza sistémica reflejada en la aterosclerosis y obesidad. Todo esto se encuentra rodeado por las comorbilidades físicas y psicológicas. En los pacientes con psoriasis, la prevalencia de desórdenes depresivos y de ansiedad es mayor que en los pacientes sin psoriasis. Hay que añadir a esto, la preocupación que tienen los pacientes sobre la estigmatización que existe respecto a esta enfermedad, los costes añadidos y la satisfacción con el tratamiento.
Finalmente, los factores relacionados con el estilo de vida, como tabaquismo, consumo de alcohol, adherencia y cumplimiento del tratamiento, condicionan el resto de los aspectos de la enfermedad.
Para resumir lo señalado en esta ponencia, cabe destacar que la psoriasis es una enfermedad sistémica. Es necesario controlar la inflamación a largo plazo, tratar de acuerdo con la gravedad y controlar la terapia según los objetivos establecidos. Es necesario tomar en cuenta las comorbilidades, eliminar los factores desencadenantes, establecer programas para el manejo de la obesidad y el tabaquismo.
Los ajustes deben hacerse de acuerdo a los factores observados para cada paciente.
Es importante coordinar el manejo de la enfermedad con otras especialidades médicas, sin olvidar que los dermatólogos son el pilar fundamental. Es importante establecer un sistema de documentación y puntuación para evaluar a los pacientes, y establecer medidas de control de calidad.
REFERENCIAS:
1. Soltani-Arabshahi R, Wong B, Feng BJ, Goldgar DE, Duffin KC, Krueger GG. Obesity in early adulthood as a risk factor for psoriatic arthritis. Arch Dermatol 2010; 146(7): 721-6.
2. Naldi L, Addis A, Chimenti S, Giannetti A, Picardo M, Tomino C y cols. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Evidence from the Psocare project. Dermatology 2008; 217(4): 365-73.
3. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006; 296(14): 1735-41.
4. Wu JJ, Poon KY, Channual JC, Shen AY. Association between tumor necrosis factor inhibitor therapy and myocardial infarction risk in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2012; 148(11): 1244-50.
5. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CE, Nast A y cols. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: A European consensus. Arch Dermatol Res 201; 303(1): 1-10.
6. Mrowietz U, de Jong EM, Kragballe K, Langley R, Nast A, Puig L y cols. A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Feb 26.
