Congreso EAS 2012 – Manejo de lípidos en pacientes de alto riesgo: implementación de las guías más recientes
En mayo de 2012 se realizó en Milán (Italia) el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. En el evento se revisaron las guías de dislipidemia más recientes y su impacto en el manejo de pacientes de riesgo.
Incluso con las proyecciones más optimistas de la Organización Mundial de la Salud la enfermedad vascular aterosclerótica seguirá siendo la principal causa de muerte en 2030, y el número de pacientes alcanzará proporciones epidémicas.
A pesar de los grandes avances en el conocimiento sobre prevención y tratamiento reflejados en las guías internacionales vigentes, en realidad el desempeño no concuerda con las guías.
Ya se ha mencionado el estudio EURIKA, llevado a cabo en 8 países europeos, en el cual menos de la mitad de los pacientes tratados había alcanzado los objetivos terapéuticos de colesterol total y LDL, aunque con cierta variación entre países (Banegas, et al. 2011).
Peor aún, en el estudio EUROASPIRE III —realizado en pacientes que recibieron alta hospitalaria con el diagnóstico de enfermedad coronaria (una población con muy alto riesgo de acontecimientos cardiovasculares recurrentes)— a pesar de que la mayoría (79.8%) recibió terapia con estatinas sólo el 33.8% logró el objetivo de colesterol LDL.
Para mejorar el manejo de los pacientes se requiere:
• Mejor estratificación del riesgo y adecuación de la terapia a cada paciente.
• Manejo agresivo de los pacientes de alto riesgo.
• Lograr los objetivos para todos los factores de riesgo (no sólo los lípidos).
• Enfatizar las modificaciones en el estilo de vida.
• Políticas correctas y métodos innovadores para implementarlas.
Es bien sabido que la intensidad de la prevención se debe ajustar al riesgo cardiovascular de cada paciente, ya que los individuos con el riesgo más alto reciben el mayor beneficio.
Sería sumamente útil si fuese posible identificar a los pacientes que parecen tener un riesgo relativamente bajo, pero que en realidad tienen un riesgo elevado.
Por ejemplo, según la encuesta NHANES el 1% de las mujeres tiene alto riesgo cardiovascular, pero el riesgo de sufrir un acontecimiento cardiovascular a lo largo de toda la vida en las mujeres es de 1 en 3; por lo tanto, representaría un gran avance poder identificar a esas mujeres con alto riesgo.
Existe una serie de sistemas de evaluación de riesgo basados en la evidencia.
En Europa, el más usado es el SCORE, que no es perfecto porque subestima el riesgo de sujetos: i) socialmente deprivados; ii) sedentarios; iii) diabéticos; iv) con otros trastornos lipídicos; v) con aterosclerosis subclínica que pueda ser demostrada por métodos de diagnóstico por imágenes; vi) en pacientes con insuficiencia renal; vii) en sujetos con antecedentes familiares.
La versión SCORE 2012 incorpora la edad en el cálculo para no subestimar el riesgo de personas jóvenes y sobrestimar el de personas de edad avanzada. También permite incorporar el índice de masa corporal.
En las nuevas guías de dislipidemia de EAS/ESC hubo recategorización del riesgo.
Los pacientes considerados de muy alto riesgo son sujetos con enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, insuficiencia renal moderada a severa, o con una puntuación SCORE de riesgo a 10 años >10%; estos individuos requieren tratamiento muy agresivo.
Se definen como de riesgo alto los sujetos con un factor de riesgo severo sin controlar, y los que tienen una puntuación SCORE de riesgo a 10 años del 5% al 10%.
La estrategia de intervención se define sobre la base del riesgo cardiovascular total y del colesterol LDL, ya que cuanto más elevado sea el riesgo, más ambicioso será el objetivo a alcanzar.
Los cambios en el estilo de vida son críticos para manejar los factores de riesgo, y las recomendaciones de las nuevas guías son similares a las previamente establecidas: reducir el consumo de grasas saturadas, de sal, de bebidas con azúcar y de alcohol; aumentar la actividad física y evitar el tabaco.
Las recomendaciones dietéticas ahora son más amigables, ya que en lugar de contar calorías o composición de los alimentos, agrupan las comidas en categorías: i)preferidas; ii) las que se deben consumir con moderación; iii) las que deben consumirse sólo ocasionalmente y en cantidades limitadas. Este enfoque debería ser más fácil de implementar por los pacientes.
El objetivo de la terapia es el nivel de colesterol LDL. En los sujetos con muy alto riesgo el objetivo es un colesterol LDL <70 mg/d o, al menos, una reducción del 50% cuando el nivel objetivo no se logre. Esta es una recomendación de clase I nivel A.
En los individuos de alto riesgo el nivel recomendado de colesterol LDL es <100 mg/dl, y en sujetos con riesgo moderado <115 mg/dl; estas son recomendaciones de clase IIa.
El uso de terapias poco efectivas o bajas dosis de medicación contribuye al escaso logro de las metas terapéuticas. Por este motivo, en las guías se incorporaron tablas, en las cuales, a partir del nivel de colesterol LDL del paciente y del nivel objetivo de colesterol LDL se muestra la dosis de estatina necesaria para alcanzar el objetivo, de modo que el médico pueda iniciar el tratamiento efectivo desde el comienzo y en la práctica. (1) (2)
En términos de cambios del estilo de vida sin la cooperación del paciente es imposible conseguir algo positivo; por lo tanto, en la terapia farmacológica es clave involucrarlo para que colabore a la hora de enfrentar estos desafíos.
Las nuevas guías delinean algunas claves para ayudar a los pacientes a lograr los cambios necesarios en su estilo de vida:
• Desarrollar una buena alianza con el paciente.
• Asegurarse que el paciente comprenda cómo los cambios del estilo de vida afectan a la enfermedad cardiovascular, y usar esto para lograr un compromiso con los cambios de comportamiento.
• Explorar las posibles barreras para el cambio.
• Diseñar con el paciente un plan de cambio en el estilo de vida que sea realista y alentador.
• Apoyar los esfuerzos del paciente para cambiar.
• Involucrar a otros expertos cuando sea necesario y posible.
• Establecer un cronograma de visitas de seguimiento.
La recomendación para el tratamiento farmacológico es prescribir una estatina a la dosis más alta recomendada o a la dosis más alta tolerada para alcanzar el nivel objetivo de colesterol LDL (recomendación clase I, nivel A); si así no se lograse se puede considerar la terapia combinada.
Es bien sabido que un nivel de triglicéridos en ayuno por encima de 1.7 mmol/l es un marcador de riesgo aumentado, así como un nivel de colesterol HDL por debajo de 1mmol/l en hombres y de 1.2 mmol/l en mujeres.
No obstante, en las guías no se han definido objetivos para estos factores, fundamentalmente porque no hay evidencia concluyente para hacer recomendaciones específicas.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, y en sujetos sin enfermedad cardiovascular de más de 40 años de edad, con uno o más factores adicionales de riesgo o marcadores de daño de órgano blanco, el objetivo recomendado de colesterol LDL es <1.8 mmol/ (<70 mg/dl) y un objetivo secundario es el colesterol-no-HDL <2.6 mmol/l (<100 mg/dl) y apoB <80 mg/dl.
En la encuesta REACT los médicos identificaron la falta de tiempo, el costo para el paciente y la falta de adherencia de los pacientes como las principales barreras para la implementación de las recomendaciones de las guías, y sugirieron la educación de los pacientes como el mejor remedio para esta situación.
El estudio EUROACTION —en el que se comparó la intervención contra la atención habitual— es un buen ejemplo sobre cómo un equipo multidisciplinario puede reforzar los cambios en el estilo de vida.
El equipo multidisciplinario —liderado por una enfermera y compuesto por un dietólogo y un fisioterapeuta— se reunió mensualmente con el paciente para analizar cómo implementar las medidas del estilo de vida y el progreso alcanzado.
Al cabo de un año fue posible controlar el colesterol LDL, la hipertensión y otros factores de riesgo mucho mejor en el grupo de intervención (3).
En el estudio GOSPEL, un grupo de pacientes que había sufrido un infarto de miocardio recibió atención habitual, mientras que otro grupo tuvo una continua intervención multifactorial de refuerzo. Al cabo de 3 años todos los factores de riesgo habían mejorado más en el grupo de intervención, e incluso se observó una reducción pequeña pero significativa de la incidencia de acontecimientos cardiovasculares.
Actualmente también existen herramientas electrónicas y basadas en la web para mejorar la prevención. Una de ellas es la herramienta de aprendizaje de las guías.
En un estudio, la aplicación de evaluación del riesgo a través de la web, seguida de consejos a medida, logró mejorar los factores de riesgo.
En el estudio POWER, en pacientes obesos, el apoyo remoto basado en un sitio web, la comunicación telefónica y por correo electrónico fueron tan efectivos como el apoyo en persona para reducir el peso corporal, en comparación con la atención habitual (4).
En un amplio estudio en Estados Unidos la atención a distancia vía mensajes de texto, correo electrónico y la web permitió reducir el 25% del tiempo de internación y el 19% en el número de internaciones, con una muy elevada satisfacción de los pacientes.
En síntesis, para mejorar los resultados es necesario:
• Identificar y tratar más a la población de alto riesgo.
• Alcanzar las metas basadas en la evidencia (lograr el objetivo y mantenerlo).
• Seguir a los pacientes a largo plazo y retroalimentar los resultados para asegurar el cumplimiento y la adherencia.
• No olvidar el estilo de vida y los otros factores de riesgo, además de los lípidos.
• Usar la tecnología para la implementación.
Referencias
1- Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010; 35: 139-151;
2- Mukhtar RY, et al. Int J Clin Pract 2005; 59(2): 239-252
