Congreso EAS 2012 – Reduciendo aún más el riesgo cardiovascular: ¿Dónde apuntar?
En mayo de 2012 se realizó en Milán (Italia) el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Aterosclerosis. En el congreso médico EAS 2012 se evaluaron nuevas estrategias para reducir el riesgo cardiovascular lo más posible.
Desde hace décadas la enfermedad cardiovascular y la diabetes tienen un gran impacto sobre la salud en el mundo desarrollado, y ahora representan un problema en rápido aumento para los países en expansión.
En un reciente estudio en personas de ambos sexos que combinó los datos de múltiples cohortes se observó que en la edad media de la vida la presencia de niveles de riesgo que no suelen considerarse particularmente elevados tiene un impacto considerable sobre la morbilidad y la mortalidad según factores, tales como: nivel de colesterol, presión arterial y la presencia de diabetes y tabaquismo (1).
Los resultados del estudio CTT (Cholesterol Treatment Trialists) sobre los beneficios de la reducción del colesterol LDL con estatinas son bien conocidos. Un reciente análisis de esos datos indica que por cada reducción de 1 mmol/l en el nivel de colesterol LDL el riesgo cardiovascular disminuye alrededor del 25%, aunque la reducción del riesgo es la misma —quizá mayor— en los sujetos de menor riesgo (2).
Por supuesto, que el beneficio incremental (la reducción absoluta del riesgo) es mayor en los grupos de alto riesgo, pero estos datos indican que el tratamiento de la población de riesgo bajo o intermedio permitiría evitar muchos acontecimientos cardiovasculares y salvar muchas vidas.
La reducción de la presión arterial elevada disminuye la mortalidad, los acontecimientos coronarios y, sobre todo, el accidente cerebrovascular.
Los datos de estudios observacionales y de intervención indican que la reducción del riesgo sera mas empinada cuanto menor sea la edad a la que se inicia la intervención para disminuir la presión arterial (3).
Esta observación pone de manifiesto la importancia de la detección y el tratamiento intensivo precoz para reducir el riesgo.
Por lo tanto, a lo largo de la vida la exposición a los factores de riesgo es crítica, y el tratamiento de los principales factores de riesgo (presión arterial, colesterol LDL, diabetes mellitus y tabaquismo) tiene un gran impacto sobre los desenlaces y representa una prioridad, tanto para los individuos como para las poblaciones.
No obstante, en el estudio EURIKA —de corte transversal de prevención primaria _se encontró que el 94,2% de los pacientes hipertensos recibía terapia farmacológica, pero que menos del 40% había alcanzado la meta terapéutica de la presión arterial.
Del mismo modo, que entre los pacientes con displidemia, aunque el 74,4% recibía terapia farmacológica solo alrededor del 40% logró el nivel objetivo del colesterol.
Quizás todavía sea mas preocupante (incluso dentro del grupo que alcanzó las metas terapéuticas) que el riesgo cardiovascular residual seguía siendo alto en, al menos, el 34,8 % de los pacientes debido a la presencia de otros factores de riesgo (4).
En el estudio de corte transversal de prevención secundaria se encontró la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria de los países de altos ingresos recibía, al menos, una de las cuatro clases de drogas con eficacia preventiva comprobada (aspirina, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y estatinas).
Sin embargo, se mostró que en los países de ingresos medios, y sobre todo en los de bajos ingresos, la gran mayoría de los pacientes no recibía alguna de estas drogas (5). Es decir, que a pesar de estar disponibles los tratamientos preventivos más eficaces, globalmente el empleo de estos recursos distaba de ser óptimo.
El análisis de los registros de un sistema de salud mostró que sólo el 50% de los pacientes a los que se había prescrito una estatina la continuaba recibiendo un mes después (según los registros de la farmacia), y sin diferencia notable entre los casos de prevención primaria y secundaria. Al año, la proporción era de sólo el 25%, y del 10% a los 4 años (6).
Muchos estudios han mostrado resultados similares, y que la situación empeoró en el contexto de múltiples medicaciones y con la complejidad de los regímenes terapéuticos; por ejemplo: cuando se pasó de una toma diaria a dos y, sobre todo, a tres tomas diarias.
Se debe priorizar la mejor implementación de las intervenciones con eficacia comprobada, pero hay importantes limitaciones de la evaluación y en el manejo de los factores convencionales de riesgo (que incluyen una estratificación subóptima del riesgo) y los factores residuales de riesgo cardiovascular (distintos de los convencionales).
Es bien conocida la biología de la placa ateromatosa que (en el contexto de inflamación y fenómenos inmunes) en presencia de dislipidemia aterogénica con partículas de LDL pequeñas y densas modificadas lleva a una placa aterosclerótica con una cubierta delgada proclive a la ruptura y al desencadenamiento de acontecimientos cardiovasculares trombóticos. Esta población es la que debería ser el blanco principal de las estrategias preventivas.
Es bien sabido que un nivel de colesterol HDL bajo se asocia con riesgo cardiovascular elevado.
En el ensayo TNT, incluso los pacientes que lograron alcanzar el objetivo terapéutico de colesterol LDL por debajo de 70 mg/dl con tratamiento intensivo con estatinas mostraron un riesgo residual elevado cuando el colesterol HDL era bajo, particularmente menos a 40 mg/dl.
Qué hacer en estas circunstancias sigue siendo un desafío no resuelto, pero claramente el colesterol HDL bajo marca alto riesgo cardiovascular.
En el ensayo ACCORD, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la adición de fenofibrato a la terapia con 40 mg/día de simvastatina no logró reducir significativamente los acontecimientos cardiovasculares en la población global del estudio.
Los pacientes con dislipidemia aterogénica residual (triglicéridos elevados y bajo colesterol HDL) son los que probablemente tengan mayor beneficio con la terapia con fenofibrato.
En ACCORD, los pacientes de este grupo tuvieron un aumento del 70% en el riesgo de acontecimientos cardiovasculares, en comparación con los sujetos sin dislipidemia, a pesar de un nivel promedio de colesterol LDL por debajo de 80 mg/dl (2.1 mmol/l). En este grupo la adición de fenofibrato se asoció con una reducción absoluta del riesgo de 4.95% (p es menor que 0.03), en comparación con aquellos sin dislipidemia (7).
Sería necesario tratar a 20 de estos pacientes durante 5 años para prevenir un acontecimiento. A pesar de tratarse de un análisis retrospectivo este dato es una clara señal de que la terapia con fibratos podría ser útil en los pacientes diabéticos con triglicéridos más elevados y colesterol HDL más bajo.
La controversia continúa alrededor de la proteína C reactiva, pero no cabe duda de que el aumento de la inflamación —medida a través del nivel sérico de proteína C reactiva de alta sensibilidad— agrega valor predictor de riesgo cardiovascular a la puntuación de Framingham.
En pacientes sin enfermedad coronaria y sin colesterol LDL elevado seleccionados por tener proteína C reactiva elevada (mayores a 2 mg/l) el tratamiento con 20 mg/día de rosuvastatina redujo 44% el riesgo de acontecimientos cardiovasculares mayores, con una disminución modesta pero significativa e importante de la mortalidad global (8).
La proteína C reactiva es un marcador de riesgo cardiovascular pero no parece tener una relación causal dentro del proceso aterosclerótico. La fosfolipasa A2 asociada con lipoproteínas es un marcador de la actividad inflamatoria relacionada con los monocitos de la placa aterosclerótica. Numerosos estudios han encontrado una asociación entre sus niveles y el aumento del riesgo cardiovascular (9). Los ensayos preclínicos sugieren que podría tener un rol causal en el desarrollo de aterosclerosis.
Los ensayos clínicos que están en curso evalúan la utilidad de los inhibidores de la fosfolipasa A 2 de lipoproteínas para la prevención cardiovascular.
Entre esos trabajos el más maduro es un estudio de desenlaces que se espera reporte de los primeros resultados dentro de dos o tres años.
Hay evidencia que indica que la determinación de proteína C reactiva y fosfolipasa A2 asociada con lipoproteínas brinda información complementaria sobre el riesgo cardiovascular.
Además de los marcadores bioquímicos de riesgo se encuentra en desarrollo un conjunto de técnicas de diagnóstico por imágenes, tales como: tomografía de emisión de positrones y resonancia magnética nuclear; así como algoritmos para uso conjunto de todos estos métodos, no sólo para identificar individuos con el riesgo residual más elevado sino también para definir a los que tengan mayor probabilidad de beneficiarse con los nuevos tratamientos en desarrollo.
En síntesis:
• El manejo intensivo multifactorial del riesgo tiene un sustancial impacto beneficioso sobre el desenlace.
• Existe amplia evidencia que sugiere que es común que los pacientes de alto riesgo reciban regímenes terapéuticos inadecuados y logren insuficiente control de los factores de riesgo.
• Los métodos convencionales frecuentemente no logran identificar a los pacientes de alto riesgo para los cuales las estrategias basadas en el estilo de vida sean subóptimas.
• Frecuentemente, el riesgo residual permanece elevado a pesar del control efectivo de la presión arterial y del colesterol LDL.
Referencias:
2- Collaborators Treatment Trialist’ Collaborators, 2012
