Congreso EAS: Consideraciones estratégicas en individuos con riesgo cardiovascular de leve a moderado
En la ciudad de Madrid, España, se realizó el Congreso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) con un enfoque en el manejo de individuos con riesgo metabólico moderado: papel de los suplementos nutricionales.
Existen dos tipos de pacientes; los que tienen un riesgo metabólico alto y requieren tratamiento con estatinas y los que tienen un riesgo leve o moderado que no necesitan necesariamente medicación y que tan sólo algunas modificaciones en su estilo de vida, como por ejemplo el ejercicio físico, pueden ser suficientes para que no presenten complicaciones cardiovasculares. En el caso de que estos cambios no sean suficientes, la administración de suplementos nutricionales podría ser una buena opción terapéutica.
Desafortunadamente, no existe un criterio universal para definir el riesgo cardiovascular alto y moderado; incluso en las guías internacionales hay cierta confusión, lo que complica la práctica clínica diaria.
Por ejemplo, las guías de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) del 2011 definen 4 grados de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular a los 10 años (1): muy alto (mayor o igual que 10%), alto (5 a 10%), moderado (intermedio) (mayor o igual que 1% y menor que 5%), y bajo (menor que 1%). Las mismas guías recomiendan diferentes estrategias terapéuticas en función del riesgo cardiovascular y de los niveles de colesterol LDL, incluyendo la modificación de hábitos de vida y la administración de fármacos, en caso necesario.
La modificación de los hábitos de vida tiene un gran impacto en la disminución de los niveles lipídicos. Por ello, se recomiendan estrategias concretas para reducir los niveles de colesterol total CT y LDL, con diferentes grados de evidencia. Concretamente, y con nivel de evidencia A, se indica reducir la ingesta de grasas saturadas y grasas trans de la dieta, aumentar la fibra dietética, aumentar el consumo de alimentos funcionales enriquecidos con fitoesteroles y aumentar el ejercicio físico.
El panel de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) ha publicado una serie de recomendaciones para el manejo de la dislipemia (2). Para efectos de prevención primaria, establece el riesgo de enfermedades cardiovasculares de origen aterosclerótico (ECVOA) a la edad de 80 años y lo estratifica en cuatro grados: alto (mayor o igual que 45%), moderado-alto (30 a 44%), moderado (15 a 29%), y bajo (menor que 15%), siguiendo el algoritmo de riesgo de Lloyd-Jones/Framingham, en el que los niveles de riesgo vienen determinados por los siguientes cuatro principales factores de riesgo: colesterol total, presión arterial sistólica, tabaquismo y diabetes.
Además, se estima la morbilidad total por ECV a los 80 años de edad, para varones y mujeres, basándose en la presencia de los cuatro factores de riesgo. Por ejemplo, para varones que presenten mayor o igual que 2 factores de riesgo, el riesgo de morbilidad total es del 60%, mientras que para las mujeres en las mismas condiciones, el riesgo es del 45%. Igualmente, esta estimación está realizada en base a la población estadounidense.
Reducir la ingesta de grasas saturadas y grasas trans de la dieta, aumentar la fibra dietética, aumentar el consumo de alimentos funcionales enriquecidos con fitoesteroles y aumentar el ejercicio
El conocimiento del riesgo real en vida puede ayudar al facultativo a impulsar cambios en el estilo de vida y recomendar terapias preventivas a sus pacientes.
Según la IAS, las terapias y la intensidad de las mismas para cada uno de los niveles de riesgo son diversas; incluyen desde recomendaciones de salud pública para sujetos con riesgo leve hasta modificación máxima del estilo de vida junto con la administración de fármacos hipocolesterolemiantes para los pacientes con factor de riesgo elevado.
En opinión del ponente, los individuos con un riesgo bajo a los 10 años pero con riesgo alto en vida experimentan diferencias sustanciales en longevidad comparado con los que tienen un riesgo bajo en vida y a los 10 años y, por lo tanto, se necesita una monitorización para determinar la aterosclerosis subclínica en intervalos más cortos.
El conocimiento del riesgo real en vida puede ayudar al facultativo a impulsar cambios en el estilo de vida y recomendar terapias preventivas a sus pacientes.
Por otra parte, las poblaciones actuales han cambiado mucho respecto a las estudiadas entre los años 1970-2000, en cuanto al hábito de fumar, ingestión de grasas trans en la dieta, medicación preventiva; por lo que probablemente, puede haber una sobreestimación del riesgo en vida y del riesgo a 10 años.
En las guías de prevención de enfermedad cardíaca coronaria de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) se fijan los objetivos de Colesterol-LDL según la categoría de riesgo.
La medición de CAC puede utilizarse como adyuvante a la calificación por factores de riesgo, en pacientes de riesgo intermedio (moderado a moderado-alto)
En los pacientes de riesgo leve, las modificaciones en el estilo de vida pueden ser suficientes para mantener los niveles de colesterol C-LDL por debajo de 160 mg/dl.
Para efectos de prevención primaria, se fija un objetivo de tratamiento de C-LDL menor que 160 mg/dl para personas de riesgo bajo; de menor que 130 mg/dl para sujetos de riesgo moderado o moderado- alto; y de menor que 100 mg/dl para pacientes de alto riesgo. La prevención primaria con fármacos para disminuir los niveles de colesterol con estatinas está indicada sólo en aquellas personas de alto riesgo (mayor que 20% a 10 años) (3). Se considera que la intensidad del tratamiento hipolipemiante deberá ajustarse dependiendo del riesgo a largo plazo. Dada la gran variedad de factores que influyen en el uso de tratamientos hipolipemiantes, estas guías recomiendan que la intensidad del tratamiento se decida según la valoración del facultativo y según las recomendaciones nacionales.
Para los pacientes de riesgo moderado, la decisión terapeútica dependerá de otros factores indicativos de riesgo cardiovascular subclínico tales como los niveles de calcio en arterias coronarias (CAC), el índice tobillo-brazo (ITB), el grosor intimomedial de la carótida (IMT), la microalbuminuria, entre otros. La evaluación del riesgo, en este caso, podría mejorarse mediante diagnóstico por imagen de las placas de ateroma midiendo el CAC. Esta prueba está justificada ya que existe una correlación entre la presencia de CAC y la carga de placas en las arterias coronarias.
Además, los individuos en edad avanzada que no presentan calcio arterial tienen una mortalidad menor comparada con la de los individuos jóvenes con niveles altos de CAC. La medición de CAC puede utilizarse como adyuvante a la calificación por factores de riesgo, en pacientes de riesgo intermedio (moderado a moderado-alto). En estos pacientes, la medición de CAC podría servir como guía para definir la intensidad de la terapia con estatinas.
Por otra parte, los niveles de CAC son independientes al riesgo cardiovascular total; por lo que para niveles de CAC es igual a 0, no se requiere tratamiento con estatinas.
En cuanto a los pacientes de riesgo leve, las modificaciones en el estilo de vida pueden ser suficientes para mantener los niveles de colesterol C-LDL por debajo de 160 mg/dl.
En las guías de riesgo cardiovascular del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) 2013 (4), se establecen diferentes recomendaciones terapéuticas en función del riesgo a 10 años de padecer enfermedades cardiovasculares de origen aterosclerótico (ECVOA); las personas con un riesgo mayor o igual que 7,5% requieren de tratamientos con estatinas de intensidad de moderada a alta (nivel de evidencia I A); para un riesgo de 5 a 7,5% se recomienda tratamiento con estatinas de intensidad moderada (IIaB), mientras que para niveles de riesgo menor que 5%, se ha visto que las estatinas no aportan ningún beneficio adicional. En este último caso, la experiencia y conocimientos del médico, así como las preferencias del paciente, determinarán la decisión de iniciar o no un tratamiento con estatinas.
Las guías de la ACC/AHA para la estimación de riesgo presentan algunas limitaciones puesto que se focalizan en todas las ECVOA pero ignoran que el 40% aproximadamente de los derrames se dan en enfermedad aterosclerótica con afectación en grandes vasos (p.e, carótida); mientras que el otro 60%, corresponde a infartos cardioembólicos, lacunares o hemorrágicos, en los que las estatinas no producirían ningún beneficio.
Las personas con un riesgo mayor o igual que 7,5% requieren de tratamientos con estatinas de intensidad de moderada a alta (nivel de evidencia I A); para un riesgo de 5 a 7,5% se recomienda tratamiento con estatinas de intensidad moderada (IIaB), mientras que para niveles de riesgo menor que 5%, se ha visto que las estatinas no aportan ningún beneficio adicional.
La relación riesgo beneficio del tratamiento con estatinas en individuos de bajo riesgo requiere todavía más estudios.
Por otra parte, muchas personas pueden superar el límite de riesgo mayor que 7,5% únicamente en base a la edad cronológica, por lo que requerirían estatinas, aunque sus niveles de C-LDL permanezcan en el rango de 70-100 mg/dl. Además, la categoría de riesgo intermedio es muy estrecha (población masculina según PROCAM: 0,1% (40-49 años); 1,3% (50-59); y 9,3% (60-69 años) por lo que se minimiza la necesidad de pruebas adicionales; quizás, en estos casos, pruebas como la valoración de calcificación coronaria (CAC) podrían ser de gran utilidad.
En definitiva, la sobreestimación del riesgo podría dar lugar a un inapropiado manejo de la prevención. A modo de ejemplo, la prevalencia de ECVOA según los algoritmos de predicción de riesgo de la ACC/AHA corregidos usando el factor 0,43 para Alemania y usando la base de datos PROCAM. Según estos datos, el tratamiento con estatinas estarían indicados en el 55,3% de la población masculina mayor o igual que 60 años, en el 30,1% (50-59 años) y en el 18,5% de la población comprendida entre los 40-49 años.
En resumen, y para concluir cabe destacar las siguientes ideas:
Existen varios sistemas para estimar el riesgo, lo que confunde a los médicos. Además, en la práctica clínica frecuentemente se ignora la evaluación formal del riesgo global.
En ausencia de atención personalizada, los pacientes pueden estar sub o sobre tratados.
La historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, el síndrome metabólico y la presencia o ausencia de aterosclerosis subclínica afectan al manejo preventivo, a pesar del riesgo calculado.
La relación riesgo beneficio del tratamiento con estatinas en individuos de bajo riesgo requiere todavía más estudios.
La modificación en el estilo de vida siempre deberá preceder al tratamiento con estatinas y tiene una importancia muy particular para la prevención o retraso en la aparición de diabetes mellitus, en aquellos pacientes con prediabetes u otros factores de riesgo.
Referencias
1. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation; Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
2. Expert Dyslipidemia Panel of the International Atherosclerosis Society Panel members. Grundy SM, Arai H, Barter P, Bersot TP, Betteridge DJ, Carmena R, et al; An International Atherosclerosis Society Position Paper: global recommendations for the management of dyslipidemia full report. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb; 8(1):29-60.
3. International Atherosclerosis Society. Harmonized clinical guidelines on prevention of atherosclerotic vascular disease, 2003.
4. Goff DC Jr, et al. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.
