CONGRESO EAS – IMÁGENES PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO Y LA REGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: AVANCES Y NUEVAS TÉCNICAS
En el Congreso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS), y realizado en la ciudad de Glagow, Escocia, en el Reino Unido, se dieron a conocer los Nuevos aspectos de las imágenes, las lipoproteínas y las metas de los lípidos en la prevención cardiovascular.
También se propone iniciar la intervención preventiva más precozmente en un intento por volver a determinar la “edad vascular”. Con este fin, definir la “edad vascular” es un aspecto crítico.
Es difícil definir las poblaciones que deben ser tratadas y cómo hacer para prevenir la enfermedad cardiovascular, entre otros motivos porque los marcadores usados para determinar el riesgo no son lo suficientemente buenos. Y es la razón por la cual las guías continúan cambiando y evolucionando permanentemente.
Por lo tanto, es necesario mejorar la forma de establecer el riesgo apuntando a la propia enfermedad.
Un modelo conceptual muy interesante para la prevención de la enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica en primer lugar propone definir la edad y/o la extensión de la aterosclerosis en la que se debe intervenir o iniciar la terapia.
En segundo lugar se plantea la intensidad y la duración de la terapia para inducir la regresión de la aterosclerosis y, finalmente, documentar la normalización de la función vascular evaluando el efecto de la terapia directamente sobre la pared vascular.
Recientemente se han identificado los efectos que los diferentes factores de estrés —tales como la dieta y el sedentarismo— tienen sobre la movilización de células desde la médula ósea al bazo como una fuente de provisión de leucocitos inflamatorios para la pared vascular.
En modelos animales se ha demostrado: i) aumento de la inflamación de la placa aterosclerótica luego de infarto de miocardio; ii) que la respuesta de la médula ósea luego de un accidente cerebrovascular ocurrió a nivel de las células madre más precoces y correlacionó con el tamaño de la lesión.
Esta evidencia indica que se debe emplear un enfoque sistémico para estudiar la enfermedad aterosclerótica.
Las herramientas actualmente disponibles permiten evaluar las lesiones miocárdicas y la inflamación a distintos niveles, correlacionándolas con diversos marcadores circulantes, incluyendo los detectados mediante citometría de flujo.
La tomografía de emisión de positrones (PET) se usa rutinariamente en la práctica para evaluar el estado clínico de los tumores en los pacientes con cáncer.
Fluorodesoxiglucosa (FDG) es un análogo de la glucosa que penetra en la célula y es fosforilado como la glucosa; pero no puede ser metabolizado dado que la FDG fosforilada es muy polar: no puede salir de la célula, queda atrapada y la señal que emite es captada por el tomógrafo. Esta técnica es una de las más útiles para detectar y medir la inflamación de la pared vascular.
La tasa basal de glucólisis de los macrófagos es alta, y aumenta cuando estas células inflamatorias son activadas por la vía clásica o innata.
Dado que la acumulación de FDG es proporcional a la tasa de glucólisis su acumulación también reflejará el grado de activación de los macrófagos convirtiendo a la PET con FDG (FDG-PET) en una excelente herramienta para medir la inflamación dentro del árbol vascular in vivo.
Este concepto ha sido validado en estudios en los que se encontró una correlación entre la señal por FDG-PET de la íntima carotídea y las determinaciones histopatológicas en sujetos sometidos a endarterectomía carotídea. También se ha desarrollado un protocolo para lograr que las determinaciones por FDG-PET sean reproducibles, y se ha encontrado que la señal fue modulada por la terapia.
Por ejemplo, se ha detectado disminución de la señal de FDG-PET de la pared vascular al cabo de solo 4 semanas de terapia con estatinas en altas dosis, y fue posible diferenciar los efectos de las dosis altas vs. dosis bajas de estatinas, lo que convierte a esta técnica en una fantástica herramienta para detectar la regresión de la enfermedad aterosclerótica.
Los estudios pequeños, con bajo número de pacientes, han encontrado que cuanto mayor había sido la señal por FDG-PET de la pared vascular, mayor fue la probabilidad de episodios aterotrombóticos cardíacos.
Los datos preclínicos sugieren la existencia de un eje cardioesplénico a través del cual la activación de los tejidos hematopoyéticos —principalmente el bazo, pero también la médula ósea— da como resultado la liberación de leucocitos proinflamatorios y aceleración de la inflamación aterosclerótica.
En pacientes con síndrome coronario agudo se ha encontrado un gran aumento de la señal por FDG-PET en la pared de la aorta, la médula ósea y el bazo, en comparación con los controles (1).
Más aún, se demostró la correlación entre la señal de la pared aórtica y la de la médula ósea y el bazo aportando evidencia de la existencia de un eje cardioesplénico en humanos. Cuanto mayor había sido la señal de la aorta, la médula ósea y el bazo, mayor fue la probabilidad de un futuro episodio cardiovascular.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar tienen elevaciones severas del colesterol LDL y un estado proinflamatorio sistémico asociados con aterogénesis y alto riesgo CV.
En un estudio reciente se encontró que estos sujetos mostraron una señal muy intensa en la pared de la aorta en la FDG-PET, en comparación con los controles.
Al cabo de unos pocos días de ser sometidos a aféresis de LDL la señal de la pared aórtica de los pacientes con hipercolesterolemia familiar mostró una notable atenuación (2).
Esa fue la primera demostración en humanos de que la terapia pudo modificar rápidamente la inflamación vascular. También se demostró la correlación entre el nivel de LDL circulante y su captación en la pared vascular.
Dentro de las características de la placa aterosclerótica que definen el riesgo de complicaciones se encuentran la inflamación y la calcificación.
Las macrocalcificaciones, que son las detectadas por tomografía computarizada, se desarrollan en etapas avanzadas de la evolución de la placa aterosclerótica y definen una placa estable en etapa cicatrizal terminal.
En cambio, las peligrosas son las microcalcificaciones moteadas, ya que se ha demostrado que identifican las placas inestables propensas a la ruptura.
Por lo general, los estudios de PET se realizan con aparato de PET-tomografía computarizada (PET-CT) que permiten hacer ambos ensayos al mismo tiempo.
Desde hace más de 30 años se está usando PET con fluoruro de sodio (marcado con F18) para detectar tumores óseos, ya que se une a la hidroxiapatita del hueso que también es un componente estructural clave de las calcificaciones vasculares.
El fluoruro de sodio se une a la hidroxiapatita de la superficie expuesta, que es mayor en las microcalcificaciones, en comparación con las macrocalcificaciones, ya que en estas últimas la mayor parte del calcio está en el interior, no expuesto para la unión del fluoruro.
En un estudio que usó ecografía intravascular con histología virtual, angiografía y PET con fluoruro se ha demostrado que la señal por PET con fluoruro fue mucho mayor en las placas rotas y de alto riesgo, en comparación con otras placas (3).
Las características de la remodelación positiva, la densidad de la placa no calcificada, las calcificaciones moteadas, y las grandes calcificaciones identificadas mediante tomografía computarizada de alta resolución permiten diferenciar las placas de pacientes con síndrome coronario agudo de las de pacientes con angor estable.
En un gran número de pacientes también se ha reportado que estas características predijeron el desarrollo de episodios coronarios agudos.
Estas mismas características tomográficas, correlacionadas con los hallazgos por FDG-PET y la histología, hacen posible diferenciar las lesiones de alto y bajo riesgo de la carótida.
Estas características tomográficas también han permitido reclasificar a los pacientes de alto y bajo riesgo según las variables de riesgo de Framingham.
La ecografía está mucho más ampliamente disponible que las tecnologías antes mencionadas.
Usando ecografía carotídea y tomografía computada coronaria se han identificado lesiones arteriales según los factores de Framingham, incluso en pacientes de bajo riesgo.
También se ha documentado, tal como ya se sabía, que la enfermedad arterial aterosclerótica es difusa y sistémica.
Finalmente se observó que la mortalidad difirió según el territorio vascular involucrado; de manera que cuando se mide aisladamente el calcio coronario o el espesor de la íntima-media carotídea se está ignorando el otro territorio, que puede llevar al paciente a un estrato de más alto riesgo.
En relación con la “edad vascular” y la evolución de las lesiones se ha postulado que la etapa inicial es la de la inflamación de la pared vascular —que puede ser detectada por FDG-PET— seguida por el desarrollo de microcalcificaciones detectables por PET con fluoruro. Finalmente aparecen las macrocalcificaciones identificables por tomografía computarizada (4).
En conjunto, estos nuevos desarrollos contribuirán a hacer realidad la medicina de precisión, en la que cada paciente reciba precozmente un tratamiento a medida.
Referencias
1 Emami H, Singh P, MacNabb M, Vucic E, Lavender Z, Rudd JHF, et al. Splenic metabolic activity predicts risk of future cardiovascular events: demonstration of a cardiosplenic axis in humans. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Feb; 8(2):121– 30.
2 Van Wijk DF, Sjouke B, Figueroa A, Emami H, van der Valk FM, MacNabb MH, et al. Nonpharmacological lipoprotein apheresis reduces arterial inflammation in familial hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2014 Oct 7; 64(14):1418–26.
3 Joshi NV, Vesey AT, Williams MC, Shah ASV, Calvert PA, Craighead FHM, et al. 18F-fluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques: a prospective clinical trial. Lancet 2014 Feb 22; 383(9918):705–13.
4 Cocker MS, Mc Ardle B, Spence JD, Lum C, Hammond RR, Ongaro DC, et al. Imaging atherosclerosis with hybrid [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging: what Leonardo da Vinci could not see. J Nucl Cardiol Off Publ Am Soc Nucl Cardiol 2012 Dec; 19(6):1211–25.
