La European Association of Urology celebró su último congreso anual en marzo. En EAU 2013, realizado en Milán, Italia, se revisaron dos casos clínicos para entender de mejor manera el manejo de la vejiga hiperactiva.
Discusión de casos clínicos
A continuación se presentan dos ejemplos de casos clínicos a fin de considerar el mejor manejo terapéutico en cada uno de ellos, en base a las opciones de tratamiento disponibles actualmente.
CASO CLINICO 1:
Marie, es una paciente de 42 años con síndrome de vejiga hiperactiva (VH), que acude al servicio de urgencias por incontinencia urinaria de urgencia. Posee un IMC de 30 (sobrepeso), hipertensión arterial, sin historial clínico previo en urología, sin prolapso.
Presenta una frecuencia urinaria de 14 micciones al día, con un volumen medio de 150 ml/micción, nocturia (2 episodios por noche), sin poliuria nocturna. Al examen físico la muestra de orina es clara, sui generis, con una densidad de 1015 y pH 6,5. Ha recibido tratamiento con dos fármacos antimuscarínicos: oxibutinina, con el que refiere tener efectos adversos (dificultades para tragar) y tolterodina, poco efectivo.
El primer planteamiento con esta paciente es: ¿qué hacer? Las posibilidades son:
1. Considerar una dosis más elevada del antimuscarínico.
2. Considerar mirabegrón*.
3. Considerar toxina botulínica tipo A.
4. Ninguna de las anteriores.
Para los doctores Milsom y Haab, partidarios del tratamiento anti antimuscarínico, lo ideal sería conversar con la paciente para conocer cuáles son sus expectativas, y en función de las mismas, intentar individualizar el tratamiento. Habría que valorar nuevamente los síntomas, asegurarse que se ha hecho el diagnóstico correcto, definir junto con la paciente lo que se desea y así establecer el tratamiento más adecuado.
Por su parte, los doctores Chapple y Gratzke, partidarios de las nuevas opciones terapéuticas, opinan que las probabilidades de que los síntomas de la paciente mejoren con un nuevo antimuscarínico, son escasas. Dependiendo de la intensidad de los síntomas, incluso podría considerarse la toxina botulínica tipo A. Sin embargo, intentar el tratamiento con mirabegrón*, conociendo los resultados de los estudios clínicos, podría ser una opción que permita observar la respuesta a largo plazo.
Si se plantea el mismo caso clínico, pero esta vez se trata de una paciente de 82 años de edad ¿qué se debe hacer?
1. Considerar una dosis más elevada del antimuscarínico
2. Considerar mirabegrón*
3. Considerar toxina botulínica tipo A
4. Referir a un médico geriatra
5. Ninguna de las anteriores
El Dr. Haab considera que, sabiendo la eficacia de los antimuscarínicos en las personas de edad avanzada, habría que cambiar el tratamiento a otro fármaco antimuscarínico. Sin embargo, si la paciente estuviese recibiendo algún otro fármaco antimuscarínico, entonces mirabegrón* debería ser la opción. Los doctores Chapple y Gratzke opinan que, debido a que no se han detectado efectos adversos a nivel del SNC ni del sistema cardiovascular con el uso de mirabegrón*, se puede considerar a este fármaco como la mejor opción.
Ahora bien, si se considera nuevamente a la paciente de 42 años, pero esta vez asumiendo que nunca ha recibido tratamiento para la VH, ¿cuáles son las recomendaciones?
El Dr. Haab nuevamente recomienda el uso de antimuscarínicos, el Dr. Gratzke, el uso de mirabegrón* y el Dr. Chapple, por tratarse de una paciente sin tratamiento previo, recomienda un fármaco antimuscarínico.
CASO CLÍNICO 2:
Albert, es un paciente de 71 años de edad, que desde hace 5 años presenta síntomas del tracto urinario inferior, con predominio de los síntomas relacionados con el llenado y que han ido empeorando.
Mostró una puntuación IPSS de 23/35, de la cual 13/15 corresponde a las categorías de almacenamiento y 10/20 a las categorías de vaciado. Presenta nocturia (3-4 veces por noche), sin poliuria nocturna. El flujo urinario es de 12 ml/seg, con un volumen de 225 ml y un volumen residual de 10 ml.
¿Qué debe hacerse con este paciente?
1. Prescribir un ?-bloqueante.
2. Prescribir un antimuscarínico.
3. Prescribir la combinación de ambos (1 y 2).
4. Considerar mirabegrón*.
5. Ninguna de las anteriores.
El Dr. Haab considera que es posible el uso de antimuscarínicos para tratar
STUI y los desórdenes en la micción, sin riesgo significativo de retención urinaria.
Por lo general, los pacientes varones con VH son tratados de forma deficiente por los médicos de atención primaria. Por esta razón, sería aconsejable en pacientes con STUI una rápida derivación al especialista.
