Congreso EAU – Evaluación del alivio de los síntomas del tracto urinario inferior en hiperplasia prostática benigna: ¿Qué es lo más útil?
La European Association of Urology celebró su congreso de este año en Estocolmo, Suecia.anual. En EAU 2014 se puso énfasis en la mejora de los STUI en varones con HPB.
En la práctica clínica se debe realizar una completa evaluación de los pacientes varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI), con la finalidad de:
• Definir la presencia de la enfermedad.
• Cuantificar la gravedad de la enfermedad.
• Asignar un tratamiento adecuado.
• Predecir los resultados.
• Evitar daños colaterales
Sin embargo, en la actualidad es muy probable que esta evaluación se haga para tranquilizar al paciente, para reforzar la especialidad de Urología por encima de la Medicina General o simplemente como un hábito cotidiano porque “es lo que los médicos deben hacer”. De hecho, se ha estimado que alrededor de un 56% de las evaluaciones se realizan de manera inadecuada (1).
Una prueba, para que sea considerada óptima, debe ser:
Practicable: fácil de realizar, bajo riesgo de causar daño.
Válida: que determine lo que realmente se requiere, por ejemplo, que discrimine entre un paciente con la enfermedad y uno sin la enfermedad.
Fiable: que genere respuestas consistentes.
Sensible: que detecte los cambios clínicos importantes.
Es importante destacar la relación que existe entre la validez y la fiabilidad de una prueba. Es posible que una prueba tenga una fiabilidad alta pero sin embargo tenga poca validez. Igualmente, si la fiabilidad se ve alterada, la validez de la prueba estará comprometida.
Actualmente, la utilidad de las pruebas disponibles tiene algunas limitaciones. Esto se debe, principalmente, a la serie de condiciones subyacentes a los STUI, que no son exclusivas en esta patología y que pueden presentarse más de una a la vez (2).
Las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU, de sus siglas en inglés) establecen una serie de opciones para el diagnóstico de los STUI. Algunas de ellas, como el cuestionario de calidad de vida, el examen físico, el análisis de orina y de sangre y el ultrasonido, suelen ser las que se utilizan con mayor frecuencia (2)
Por otra parte, la Asociación Americana de Urología (AUA, de sus siglas en inglés) tiene una perspectiva un poco diferente. Para la fase de evaluación, recomienda una serie de pruebas con la finalidad de discriminar entre pacientes con STUI no complicados versus pacientes con STUI complicados (3). Dicha asociación considera que debe demostrarse la utilidad de una prueba para justificar su uso y que estas pruebas no están destinadas al diagnóstico de las condiciones subyacentes.
Según las recomendaciones de la EAU en su actualización del año 2013, la selección del tratamiento dependerá de los hallazgos encontrados durante la evaluación, la habilidad que tenga el tratamiento en modificar los mismos, así como de las preferencias que tenga el paciente (2).
Por otra parte, las guías EAU recomiendan que todos los pacientes con STUI deben ser evaluados antes de asignarles un tratamiento, con el objetivo de establecer la gravedad de la enfermedad y diferenciar entre un caso complicado y uno no complicado (2).
Con el fin de valorar la gravedad de los STUI, la escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS, de sus siglas en inglés) es una herramienta globalmente aceptada que permite evaluar el componente sintomático de la enfermedad. En este sentido, también es útil el uso de una tabla de frecuencia y volumen urinario, basada en una serie de parámetros tales como el tipo y cantidad de bebida ingerida, el volumen de orina excretada y el cambio o no de protector absorbente, entre otros.
Por otra parte, para discriminar si un caso de STUI es o no complicado, hay que valorar la presencia de síntomas como disuria, así como si se da alguna alteración rápida de la sintomatología, lo que podría sugerir una causa neurológica subyacente.
Habiendo realizado una evaluación apropiada del paciente, será posible lograr un beneficio con la terapia. Pero, ¿cuál es la evaluación más apropiada? Sin duda, la respuesta dependerá de la localización geográfica y del tipo de guía de manejo utilizada para la toma de decisiones.
En el año 2003 se publicó un estudio que comparó la calidad global y metodológica de una serie de guías para el manejo clínico de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y los STUI, evidenciándose que variaban notablemente. Aparentemente existe una relación inversa entre la calidad de las guías y el número de pruebas de diagnóstico recomendadas para la evaluación de rutina (4)
Teniendo en cuenta las guías EAU y AUA, el Prof. Emberton planteó un conjunto razonable de pruebas a emplear para evaluar apropiadamente a los pacientes con STUI.
El algoritmo que establece la EAU para el manejo terapéutico de los STUI, hace énfasis en una serie de puntos decisivos sobre los cuales hay que estar atentos: los síntomas de molestia, la poliuria nocturna, los síntomas de almacenamiento, el volumen de la próstata y la consideración de si se administrará o no un tratamiento a largo plazo. Además, se señala que junto con el tratamiento farmacológico se deberá recomendar modificaciones en los hábitos de vida del paciente (2).
En relación a este último aspecto, y con la finalidad de evaluar la efectividad de la autogestión como primera línea de acción en varones con STUI, se realizó un estudio aleatorizado y controlado, en el que un grupo de pacientes recibió tratamiento estándar y otro grupo recibió, además del tratamiento estándar, sesiones educativas, consejos sobre el estilo de vida y entrenamiento en la resolución de problemas, como parte de las técnicas de autogestión. Los resultados del estudio revelaron que la autogestión redujo de manera significativa la frecuencia de fracasos terapéuticos y los síntomas urinarios (5).
Los aspectos a destacar en relación a esta última revisión son:
• Las pruebas tradicionales que se practican a los varones con STUI tienen la finalidad de:
– Diferenciar los STUI complicados de los no complicados.
– Evaluar la gravedad de la enfermedad.
• El análisis cualitativo del perfil de síntomas ayuda en la predicción de la respuesta.
• Las buenas prácticas deberían introducir el concepto de autogestión como una estrategia adicional a la terapia farmacológica.
REFERENCIAS
1. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA. 1998 Aug 12; 280(6):550-8.
2. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013 Jul; 64(1):118-40.
3. American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). 2010. Disponible en https://www.auanet.org/education/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia.cfm
4. Irani J, Brown CT, van der Meulen J, Emberton M. A review of guidelines on benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms: are all guidelines the same? BJU Int. 2003 Dec; 92(9):937-42.
5. Brown CT, Yap T, Cromwell DA, Rixon L, Steed L, Mulligan K, et al. Self management for men with lower urinary tract symptoms: randomised controlled trial. BMJ. 2007 Jan 6; 334(7583):25.
