En el Congreso organizado por la Sociedad Europea de Urología (EAU)realizado en la ciudad de Munich, Alemania, destacó la conferencia: Descifrando los misterios de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) masculino para ayudar en la terapia individualizada.
A partir de los 40 años de edad en los hombres comienzan a aparecer algunas de las siguientes entidades que se suelen superponer: i) hiperplasia prostática benigna [BPH]; ii) síntomas del tracto urinario inferior [STUI]; iii) obstrucción del tracto de salida vesical (BOO); iv) agrandamiento prostático benigno (BPE). (1)
Los STUI no son específicos de edad, género y enfermedad; además, están superpuestos y presentan una etiología multifactorial. (2)
Los STUI se pueden originar a partir de:
• Vejiga.
• Próstata.
• Uretra.
• Piso pélvico.
• Uréter.
• Sistema nervioso central o periférico.
• Intestino.
Respecto a la prevalencia de los STUI en hombres urbanos se puede mencionar que la misma se incrementa en forma directa con el aumento de la edad. (3)
En un estudio realizado en 5504 hombres (Oelke M, et al. World J Urol 2014) con edades comprendidas entre 50 y 80 años investigados en el distrito de Herne (Alemania) —una muestra representativa de la población alemana masculina adulta— se evaluó la frecuencia de los STUI a través del cuestionario IPSS; y la molestia sintomática de los STUI con el formulario AUA-SPI.
Se encontró que la nocturia fue el síntoma más frecuentemente reportado en todos los ítems del IPSS (presente en el 87% de todos los hombres) y que los síntomas de almacenamiento generaron más molestias/problemas que los síntomas miccionales. (4)
Además, los STUI se mostraron reduciendo en forma sustancial la calidad de vida, según la escala del SF-12, en comparación con el promedio de la población germana. (4)
A partir de los datos del estudio de Berges R, et al. (Eur Urol 2001)— muestra en forma esquemática la epidemiología de los STUI masculinos en Alemania. (5)
Los STUI masculinos se caracterizan por presentar síntomas: i) de almacenamiento; ii) miccionales o de vaciado; iii) post-miccionales. (6)
Dentro de los síntomas de almacenamiento se pueden citar los siguientes:
• Sensaciones vesicales alteradas.
• Incremento de la frecuencia durante el período diurno.
• Nocturia.
• Urgencia.
• Incontinencia de urgencia.
Mientras que dentro de los síntomas miccionales o de vaciado se destacan:
• Vacilación urinaria.
• Intermitencia.
• Flujo urinario lento.
• Rociado de la orina.
• Pujar para comenzar la diuresis.
• Goteo terminal.
Por último, y dentro de los síntomas post-miccionales se encuentran:
• La sensación de vaciamiento vesical incompleto.
• El goteo post-miccional.
Según los datos del estudio EpiLUTS —en el que participaron 14.139 hombres mayores que 40 años de edad— el 45% de los que presentaron STUI/BPH en forma concomitante tuvieron síntomas de almacenamiento6, el 71% reportó STUI y el 46% presentó síntomas de almacenamiento. (7)
En Estados Unidos los STUI masculinos representaron la 4ª (Issa MM, Am J Manag Care 2006) o bien la 7ª (Fenter TC, Am J Manag Care 2006) causa respecto a los costos y la frecuencia de la enfermedad en 25 millones de hombres mayor que 50 años de edad en el período 1997-2003, ubicándose por detrás de los trastornos cardiovasculares, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la artritis.
Las enfermedades cardiovasculares, urológicas y musculo esqueléticas fueron responsables del 70% de las 10 enfermedades más frecuentes. (8,9)
Las operaciones de próstata estuvieron asociadas con morbilidad.
Los principales riesgos de la resección transuretral de la próstata (TURP) fueron (10,11):
• Síndrome TURP: 1.1%.
• Transfusión de sangre: 3.6%.
• Revisión de la operación debido a sangrado: 5.4%.
• Infección del tracto urinario: 3.7%.
• Operaciones debido a la recurrencia de BPH o a estrechez (hasta 8 años): 8%-15%.
• Incontinencia urinaria: 2.0%.
• Mortalidad (hasta los 30 días): 0.24%; y asociada directamente con TURP: 0.09%.
El promedio de edad de los hombres que concurrieron a su primera visita al urólogo fue de 65 años; mientras que el promedio de edad para la cirugía prostática fue de 71.1 años. (10,11)
Es importante mencionar que la anestesia para la cirugía prostática también puede ser deletérea por sí misma, ya que el delirio post-quirúrgico (POD) y la disfunción cognitiva post-quirúrgica (POCD) ocurren frecuentemente después de la anestesia en hombres mayor que 65 años. (12,13)
La incidencia del POD es de aproximadamente el 36.8% en hombres añosos (puede alcanzar hasta el 73.5%), con un riesgo con anestesia general similar al de la anestesia local. Los factores de riesgo para esta condición son: edad y disfunción cognitiva previa a la operación. El odds ratio ajustado para el incremento del riesgo de demencia es de 10.5. Por otra parte, la incidencia del POCD es de, aproximadamente, el 25.8% en la primera semana, disminuyendo al 9.9% al segundo mes. El riesgo con anestesia general es mayor que con anestesia local (odds ratio: 1.34). Los factores de riesgo para esta condición son: edad, lesión cerebrovascular y bajo nivel de educación.
Existirá un probable riesgo incrementado para demencia (hazard ratio 1.16 y 1.50) si hubiese presencia del POCD después de la semana 1 y de la semana 3, respectivamente. (12,13)
En una serie retrospectiva de casos se observó que hubo STUI recurrentes, o residuales, después de la resección transuretral prostática en aproximadamente el 20%-30% de los pacientes (el tiempo promedio desde la TURP fue de 3.5 años). El 68% presentaba nocturia, el 52% urgencia, el 42% chorro urinario débil, el 40% frecuencia y el 32% incontinencia de urgencia. (14)
Los diagnósticos urodinámicos de los STUI residuales establecieron que el 35% de los pacientes tenía signos de disfunción neurogénica de la vejiga; siendo los STUI residuales causados principalmente por: i) hiperactividad del detrusor; ii) obstrucción del tracto de salida vesical; iii) hipoactividad del detrusor. (14)
Los pacientes con disfunción neurogénica de la vejiga fueron más frecuentemente afectados por la hiperactividad del detrusor y la incontinencia de urgencia. (14)
Por lo general existe un concepto erróneo de que los pacientes se encuentran libres de síntomas después de la cirugía prostática para STUI/obstrucción prostática benigna (no necesariamente asociados con molestias).
Los datos de la vida real originados en Francia demuestran que las prescripciones para el tratamiento de STUI después de la cirugía fueron frecuentes (primariamente por los médicos generalistas [72%] y también por los urólogos [24%]). (15)
La administración de drogas para la próstata (extractos de hierbas, inhibidores de la 5-alfa reductasa, bloqueantes alfa-adrenérgicos o terapia de combinación) tuvo una frecuencia del 6% en el cuarto mes, incrementándose al 14% en el primer año y al 25% en el quinto año. (15)
Mientras que la administración de drogas para la vejiga (antimuscarínicos) tuvo una frecuencia del 4% en el cuarto mes, incrementándose al 9% en el primer año y al 14% en el quinto año.
Por último, la adherencia con los lineamientos redujo el número de operaciones prostáticas. (16)
Se recomienda la evaluación de los STUI y de la fisiopatología subyacente (AUA-BPH). La adherencia con estas recomendaciones de los lineamientos (AUA-BPH) reduce el número de operaciones de próstata (determinado un año después del diagnóstico). (16)
El análisis del 5% de los pacientes de la base de datos Medicare Claims Database (n es igual 10.248 pacientes mayores de 65 años, tratados entre 1999 y 2007) demostró que las operaciones de próstata:
• Ocurrieron en aproximadamente el 2% de los pacientes que fueron tratados según las recomendaciones de las guías.
• Ocurrieron en aproximadamente el 11% de los pacientes que no fueron tratados según las recomendaciones de las guías.
• La diferencia en el número de operaciones de próstata fue del 80% (odds ratio: 1.91).
Referencias:
1. Roehrborn CG, et al. Int J Impot Res 2008; 20 (Suppl 3): S11 -18.
2. Oelke M, et al. Eur Urol 2013; 64: 118 – 140.
3. Lepor H, et al. Rev Urol 2004; 6 (Suppl 9): S3 -10.
4. Oelke M, et al. World J Urol 2014; 32: 1155 -1162.
5. Berges R, et al. Eur Urol 2001; 39: 682- 687.
6. Abrams P, et al. Neurourol. Urodyn 2002; 21: 167- 178.
7. Sexton CC, et al. BJU Int 2009; 113 (Suppl 3): 12 -23.
8. Issa MM. Am J Manag Care 2006; 12 (Suppl 4): S83 -89.
9. Fenter TC. Am J Manag Care 2006; 12 (Suppl 4): S90 -98.
10. Hutchison M, et al. Eur Urol 2006; 50: 555 – 561.
11. Reich O, et al. J. Urol 2008; 180: 246 -249.
12. Hussain M, et al. Clin Intervent Aging 2014; 9: 1619- 1628.
13. Chen CW et al. Alzheimers Dement 2014; 10: 196-204.
14. Seaman EK, et al. J Urol 1994; 152: 935 -937.
15. Lukacs B, et al. Eur Urol 2013; 64: 493 – 501.
16. Strope SA, et al. Urology 2012; 80: 84- 89.
