Congreso EAU 2013 – Manejo de la vejiga hiperactiva: lecciones para tomar en cuenta
En mayo de 2013, la European Association de Urology realizó su último Congreso Anual. En EAU 2013, que tuvo lugar en Milán, Italia, se analizaron diferentes estudios clínicos que avalan el uso de los fármacos antimuscarínicos para el tratamiento de la vejiga hiperactiva.
Definitivamente, la urgencia urinaria es el síntoma clave del síndrome dela vejiga hiperactiva (VH). A partir de él se inician el resto de los síntomas: reducción del intervalo de micción, aumentando la frecuencia y nocturia y explicando así la reducción del volumen de cada micción. Si la urgencia urinaria es grave, la consecuencia es la incontinencia urinaria.
La literatura científica avala la eficacia de los fármacos antimuscarínicos como tratamiento de primera línea de la VH. La evidencia clínica ha demostrado que permiten mejorar los síntomas de forma objetiva y subjetiva. La experiencia con solifenacina supera los 2,3 billones de tratamientos día.
Un metanálisis que evaluó el uso de los antimuscarínicos en el tratamiento de la VH, concluyó que todos los antimuscarínicos estudiados fueron más eficaces que el placebo(1).
Si se analizan y se comparan los diferentes antimuscarínicos, se observan diferencias entre ellos. Una revisión llevada a cabo por la biblioteca Cochrane y que se publicó recientemente, llegó a las siguientes conclusiones. Oxibutinina LI (liberación inmediata) y tolterodina LI tienen efectos similares, sin embargo, debido a los efectos adversos de oxibutinina, es más probable que el paciente abandone el tratamiento; este problema ocurre menos si se administra la formulación de oxibutinina de liberación prolongada (LP). Al comparar solifenacina versus tolterodina LI, se observó que la eficacia del primero es mayor y que presenta menos riesgo de causar sequedad bucal. Finalmente, la comparación entre tolterodina LP y fesoterodina mostró que este último es más eficaz pero presenta mayores efectos adversos que llevan al abandono del tratamiento (2).
En estudios más específicos, se ha demostrado que solifenacina reduce significativamente la urgencia urinaria, cuando se compara con placebo (p menor que 0,0001)(3).
Además, solifenacina 5 mg aumenta la capacidad vesical a las variables del estudio urodinámico: retrasa la primera sensación, el primer deseo y el primer deseo intenso de vaciar la vejiga, y disminuye las contracciones del detrusor, explicando la reducción en los síntomas por la urgencia urinaria (4).
En general, la mayoría de los ensayos clínicos estudian tratamientos de corta duración. Sin embargo, es importante conocer el éxito de un tratamiento a largo plazo. Un estudio evaluó la terapia con solifenacina durante un año y demostró su efecto en la reducción de los síntomas de VH [frecuencia (-27%), nocturia (-50%) y urgencia urinaria (-89%)] (5).
Un problema que se presenta a la hora de plantear el tratamiento de la VH, es la variedad de pacientes que hay: hombres, mujeres, adultos de edades avanzadas, adultos jóvenes, etc. En un análisis post-hoc del estudio STAR, se demostró que no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia del tratamiento con solifenacina a dosis de 5/10 mg entre hombres y mujeres (6).
En los pacientes masculinos, un efecto adverso del tratamiento con antimuscarínicos es la retención urinaria aguda (RAO). Chapple CR y cols., demostraron que la incidencia de RAO fue de 1,1% en los pacientes que recibieron antimuscarínicos frente a 0,2% en los que recibieron placebo (1).
En cuanto al uso de antimuscarínicos en la población adulta de edad avanzada, existen numerosos estudios que evalúan su eficacia. Uno de ellos demostró que el efecto de darifenacina comparado con placebo, sobre los episodios semanales de incontinencia urinaria, en pacientes mayores de 65 años de edad, era similar a lo observado en la población de todas las edades (darifenacina 7,5 mg vs. placebo, p es menor o igual que 0,01; darifenacina 15 mg vs. placebo, p es menor o igual que 0,001) (7).
Un aspecto importante en todo tratamiento farmacológico, es la adherencia al tratamiento. En un estudio se comparó por grupos de edad, la adherencia a los 12 meses a distintos fármacos antimuscarínicos (oxibutinina LP, oxibutinina LI, solifenacina 5 mg, solifenacina 10 mg, tolterodina LP, tolterodina LI y trospio), y se observó que la misma aumentaba a medida que la población estudiada era mayor (40-49 años, 50-59 años, 60-69 años, 70-79 años), hasta una edad mayor que 80 años en la cual ya no aumentaba la adherencia al fármaco. Además, la mayor adherencia se observó con solifenacina 10 mg (8)
Al observar estos resultados es necesario el planteamiento de cómo lograr una mayor adherencia al tratamiento con fármacos antimuscarínicos.El médico tiene la responsabilidad de informar al paciente sobre cómo funciona el fármaco indicado. Es importante conocer y manejar las expectativas del paciente en torno a su enfermedad. Pero lo más importante, es individualizar el tratamiento.
CONCLUSIONES:
• Existe una gran cantidad de estudios clínicos que avalan el uso de los antimuscarínicos para el tratamiento de la VH tanto en hombres como en mujeres. Se han obtenido datos clínicos, urodinámicos y en la vida real, relacionados con la eficacia de estos fármacos.
• Dada la posibilidad de flexibilizar la dosis, es viable individualizar el tratamiento.
• Existe una amplia variedad de fármacos antimuscarínicos.
• Es posible mejorar la adherencia al tratamiento con antimuscarínicos estableciendo junto con el paciente, las expectativas reales e individualizando el tratamiento.
Referencias
1. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis.
Eur Urol 2008 Sep; 54(3): 543-62.
2. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18; 1: CD005429.
3. Cardozo L, Hessdörfer E, Milani R, Arañó P, Dewilde L, Slack M, et al. Solifenacin in the treatment of urgency and other symptoms of overactive bladder: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, rising-dose trial. BJU Int 2008 Nov; 102(9): 1120-7.
4. Tanaka Y, Masumori N, Tsukamoto T. Urodynamic effects of solifenacin in untreated female patients with symptomatic overactive bladder. Int J Urol 2010 Sep; 17(9): 796-800.
5. Haab F, Cardozo L, Chapple C, Ridder AM; Solifenacin Study Group.
Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. Eur Urol 2005 Mar; 47(3): 376-84.
6. Chapple CR, et al. 29th Congress of the Société Internationale d’Urologie. Septiembre 2-6, 2007. Paris, Francia.
7. Wagg AS, Cardozo L, Chapple C, De Ridder D, Kelleher C, Kirby M, et al. Overactive bladder syndrome in older people. BJU Int 2007 Mar; 99(3): 502-9.
8. Wagg A, Compion G, Fahey A, Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int 2012 Dec; 110(11): 1767-74.
