Congreso ECCMID – Enfermedad neumocócica:¿Cuáles son los riesgos, y para quiénes?
En el 23º Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, que se celebró en Berlín, Alemania, una de sus destacadas ponencias fue Vacunación Neumocócica: ¿Hacia dónde vamos?
La enfermedad neumocócica —a pesar del incremento en la cobertura con la vacuna neumocócica polisacárida (VNPS) y los beneficios indirectos proporcionados por la inmunización infantil con la VNC-7— continúa asociándose con una elevada carga en la población adulta.
Según datos del CDC europeo del período 2006-2010 la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) continúa siendo una entidad de elevada incidencia, particularmente en dos grupos etarios: el de los infantes y niños de 0 a 4 años y el de los adultos mayor que 65 años.
En todas las edades la ENI se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, posiblemente debido a que los primeros están más expuestos a determinados factores de riesgo, tales como el hábito de fumar y otras comorbilidades (http://ecdc.europa.eu/publications- Report-2012.pdf).
En 2010 en el continente europeo se reportaron 21.209 casos de ENI, lo que arrojó una tasa global de 5.22 casos por cada 100.000 habitantes.
Si bien la enfermedad fue más frecuente durante las temporadas de invierno y otoño, en comparación contra la primavera y el verano, la carga de la ENI se mantuvo considerable durante todo el año.
La forma de presentación clínica de la ENI varió según el grupo etario.
En infantes y niños de 0 a 4 años la meningitis fue la forma más frecuente de presentación de la ENI, mientras que en los sujetos mayores que 50 años más del 80% de los casos de ENI se manifestó como neumonías bacteriémicas.
En el estudio ODIN —un trabajo prospectivo en múltiples centros, observacional, que abarcó 436 sujetos adultos hospitalizados por ENI en 7 hospitales españoles— la neumonía complicada (neumonía con efusión pleural, empiema o multilobar) representó el 33.7% de los casos; mientras que las neumonías no complicadas conformaron el 36.8% del total.
Si bien la tasa de incidencia en infantes y niños de 0 a 4 años fue la más elevada, la mortalidad debido a ENI no fue tan alta en ese grupo etario.
Por el contrario, en mayor que 65 años la incidencia fue menor que en los niños, pero la tasa de letalidad fue mucho mayor (1).De hecho, la mortalidad asociada a la ENI no se ha modificado en los últimos años.
En un artículo de revisión publicado por Rueda (2) se analizó la tasa de mortalidad reportada por diferentes estudios a lo largo de los últimos 50 años concluyendo en que no se han producido cambios sustanciales en todo ese período.
En el ya mencionado estudio ODIN la tasa global de mortalidad en la ENI fue alrededor del 20%, siendo la presentación con sepsis o sepsis severa la que se asoció con mayor mortalidad.
En un estudio retrospectivo llevado a cabo en España(3) sobre la base de los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Hospitalaria se reportó una tasa de hospitalización por neumonía de 1.09/1000 habitantes.
La tasa en los sujetos de 50-54 años fue de 0.25/1000; mientras que en los mayores de 85 años ascendió a 4.21/1000.
La edad, promedio de los pacientes hospitalizados por neumonía fue de 76 más menos 11 años. Una población de edad muy avanzada.
También se observó predominio masculino (62.8%). La duración promedio de la hospitalización fue de 12 más menos 14 días.
Es de capital importancia detectar cuáles son los factores de riesgo que predispondrán a los pacientes para padecer una ENI.
En los factores de riesgo relacionados con el huésped se deben analizar por separado las situaciones de los pacientes inmunocomprometidos y de los inmuno competentes.
Entre los inmunocomprometidos los principales factores de riesgo para presentar una ENI son: el HIV, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, los cánceres sólidos y hematológicos, las enfermedades y los trasplantes de médula ósea, las enfermedades autoinmunes, las terapias inmunosupresoras, los tratamientos con corticoesteroides, la asplenia funcional y anatómica, y las inmunodeficiencias primarias.
Todas estas situaciones clínicas también incrementan el riesgo de mala evolución, particularmente en los pacientes adultos mayores.
En las personas inmunocompetentes los factores de riesgo para la ENI en general son comorbilidades, tales como: enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, asplenia funcional y anatómica, alcoholismo, enfermedad hepática crónica y fístulas de líquido cefalorraquídeo.
También hay que tener en cuenta algunos factores externos, tales como: las infecciones virales precedentes, la residencia en instituciones, el contacto con individuos ancianos o niños infectados y el tabaquismo.
En un estudio epidemiológico llevado a cabo en el Reino Unido4 se vio que, tanto en los pacientes de 16 a 64 años de edad como en los mayores de 65 años la incidencia de la ENI aumentaba a medida que aparecían diversos factores de riesgo.
El riesgo de presentar una ENI se incrementó más en el grupo de pacientes mayor que 65 años, con excepción de los sujetos con enfermedad hepática e infección por HIV.
En el estudio ODIN los factores predisponentes variaron según la forma de presentación de la enfermedad neumocócica: en los sujetos con neumonía no complicada el factor predisponente más común fue la enfermedad crónica respiratoria; mientras que en la neumonía complicada predominó el hábito tabáquico. Esto es importante dado que proporciona información para la prevención específica para cada situación.
Una revisión de la literatura permitió obtener datos acerca de la incidencia global de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en poblaciones adultas.
La incidencia de la NAC se estima entre 1.07 y 1.7 casos por cada 1000 habitantes.
La mayor incidencia se observó en hombres más que en mujeres, en mayores de 65 años (14 casos/1000 habitantes), en individuos con EPOC (22 casos/1000 habitantes) y en sujetos infectados por HIV (12 a 32 casos/1000 habitantes).
Según diversos trabajos epidemiológicos la presencia de ciertas comorbilidades incrementa el riesgo de tener una NAC, y entre las más frecuentes son: neumonía previa (2.4 a 6.2 veces), enfermedad respiratoria crónica (2 a 4 veces), HIV (2 a 6 veces), cáncer de pulmón (4.7 veces).
Esto es relevante para determinar cuáles son las poblaciones que deberán considerarse para la prevención.
Del mismo modo, algunos factores vinculados con el estilo de vida, como el hábito de fumar, el consumo de alcohol, el estatus nutricional, el contacto con niños y la higiene dental también han sido vinculados en diferentes estudios con mayor predisposición para tener una neumonía.
La tasa de mortalidad asociada a la ENI se incrementó en los grupos de pacientes con factores de riesgo en todos los grupos de edad.
Determinados grupos de pacientes tienen mayor riesgo de tener una ENI: i) los menores de 5 años que concurren a guarderías; ii) los niños con asplenia funcional o anatómica (incluyendo sujetos con anemia por células falciformes); iii) los que tienen inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (incluyendo la infección por HIV); iv) los que tienen enfermedad pulmonar o respiratoria crónica; v) los que cursan insuficiencia renal crónica, o los sujetos con implantes cocleares o fístulas de LCR.
En un estudio inglés que incluyó más de 22 mil casos de ENI en niños de 2 a 15 años de edad(4) se observó que los que tenían uno o más factores de riesgo mostraron un riesgo significativamente mayor de tener una ENI (OR 11.7, IC 95% 10.2-13.3).
Esto fue particularmente más elevado en niños con HIV (OR 100.8, IC 95% 44.7-227.2), en los que tenían inmunosupresión (OR 41.0, IC 95% 35.0-48.0) y en los que presentaban enfermedad hepática crónica (OR 29.6, IC 95% 15.3-57.2).
Según ese mismo estudio, la mortalidad por ENI fue significativamente mayor cuando se reportaba la presencia de uno o más factores de riesgo (OR 2.5, IC 95% 1.2-5.1), principalmente en niños con asplenia (OR 20.9, IC 95% 5.2-84.0) o con enfermedad respiratoria crónica (OR 6.6, IC 95% 1.4-30.0).
Otro estudio (5) mostró que los niños y adolescentes de 5 a 17 años con asma presentaron un riesgo 4 veces mayor de tener una ENI, en comparación con los sujetos sin asma (OR 4.0, IC 95% 1.5-10.7).
En conclusión, la carga de la ENI permanece elevada en todos los grupos etáreos y durante todo el año, aunque es más común en los meses del invierno.
Las tasas de mortalidad asociada con ENI en adultos no han cambiado significativamente en las últimas décadas.
La incidencia y la mortalidad de la ENI son mayores en los extremos de la vida.
Las comorbilidades y determinados hábitos de vida incrementan el riesgo y la mortalidad de la ENI, tanto en adultos como en niños.
La incidencia global de la ENI es menor en niños mayores y adolescentes. Sin embargo, el riesgo de morbilidad y mortalidad está aumentado en sujetos con comorbilidades.
Referencias
1 Butler JC, Schuchat A. Drugs & Aging 1999; 15 (suppl 1): 11-19.
2 Rueda AM, et al. Medicine (Baltimore) 2010; 89 (5):331-336.
3 Gil-Prieto R, et al. Vaccine 2011; 29 (3): 412-416.
4 Van Hoek AJ, et al. J Infect 2012; 65 (1):17-24.
5 Talbot TR, et al. NEJM 2005; 352:2082-2090.
