Congreso ECCMID – Consideraciones fármaco-económicas: Impacto en la elección de la prevención y el tratamiento del SAMR
En el Congreso, organizado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y realizado en la ciudad de Amsterdam, Holanda, tuvo un lugar destacado la conferencia Optimización del uso de nuevos antibióticos para el manejo de infecciones por SAMR: Estrategias dirigidas versus restrictivas.
En esta presentación se intenta responder ciertos interrogantes basados en concepciones muy difundidas entre los profesionales:
• ¿La prevención es más económica que la cura?
• ¿Realizar un diagnóstico y tratamiento precoz reduce los costos?
• ¿Son caros los antibióticos?
• ¿Se reducen los costos disminuyendo la duración de la estadía hospitalaria?
La respuesta a la primera pregunta es que usualmente la prevención no es necesariamente más barata que el tratamiento.
De todos modos, debe quedar claro que su principal objetivo es disminuir la carga de la enfermedad. Sin embargo, también debe considerarse que el ahorro de costos no es lo mismo que la costo-efectividad.
En los análisis costo-efectividad los beneficios de las estrategias a evaluar son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida (1).
En los estudios de costo-efectividad la unidad de medida es el ICER (relación incremental de costo-efectividad), que representa una medida de contraste entre el incremento de costos y el aumento de efectividad entre distintas alternativas terapéuticas comparadas.
A modo de ejemplo, un estudio que evaluó el costo-efectividad de un programa de infecciones nosocomiales en ancianos hospitalizados en UCI (1) mostró que las acciones desarrolladas para prevenir la bacteriemia asociada a catéter y la neumonía asociada a respirador fueron vinculadas respectivamente a un total de años de vida ganados y a una calidad de vida ajustada por años de vida ganados de 15.5 y 9.61 para la primera y 10.84 y 6.55 para neumonía.
Eso representó una reducción en los costos de 174.713 dólares para la bacteriemia asociada a catéter y 163.090 dólares para la neumonía asociada al respirador (NAR).
El ICER fue de 14.250 dólares por año de vida ganado y 23.277 dólares por calidad de vida ajustada por año de vida ganado.
En un estudio llevado a cabo en Australia (2) se evaluó el costo-efectividad de diferentes estrategias para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a reemplazo de cadera.
Las estrategias evaluadas fueron: i) la falta de uso de antibióticos profilácticos; ii) el empleo de antibióticos profilácticos y cemento impregnado con antibióticos; iii) la realización de la cirugía en sitios con flujo laminar.
Si bien la primera de las estrategias fue más económica, pero menos efectiva, y la tercera, fue más cara y también menos efectiva, por lo que la segunda (antibióticos profilácticos y cemento impregnado con antibióticos), si bien fue algo más cara resultó la más efectiva, por lo que mostró la mejor relación costo-efectividad.
Estos estudios de costo-efectividad no solo son útiles a nivel hospitalario. Por ejemplo, en un trabajo recientemente (3) publicado se evaluó el costo-efectividad de diversas acciones de prevención de la transmisión de la infección por HIV en la comunidad.
Se concluyó que las intervenciones dirigidas a poblaciones de alto riesgo de infección (hombres que tengan sexo con hombres), las asociadas al cuidado continuo (adherencia al tratamiento) y las relacionadas con la reducción del riesgo de transmisión por parte de las personas infectadas resultaron las medidas más costo-efectivas, mientras que las dirigidas a gente en riesgo de adquirir la infección. No lo fueron tanto.
Realizar un diagnóstico más rápido a fin de adaptar el tratamiento a los hallazgos microbiológicos no ha demostrado claramente ser costo-efectivo en muchos estudios (4). No obstante, son necesarias más evaluaciones en este sentido.
Está muy difundida la idea de que la reducción de la duración de la estadía hospitalaria está asociada con disminución de los costos.
No obstante, en la práctica puede ser difícil la medición adecuada de los costos debido a que los mismos son analizados y examinados desde diferentes perspectivas: el paciente, el proveedor del servicio, el pagador del mismo y las agencias reguladoras.
Esta dificultad se ve reflejada frecuentemente en las diferentes publicaciones, y en ocasiones impide establecer generalizaciones para aplicar en la práctica médica, por esto es esencial que cada estudio fármaco-económico identifique de manera explícita cuáles costos fueron tenidos en cuenta.
Un estudio académico sobre fármaco-economía analiza la relación entre los costos de determinada intervención y los resultados obtenidos, considerando no solo los cuidados hospitalarios sino también los vinculados con el ambiente extra hospitalario. Se basa en general en estudios clínicos sobre los cuales realiza una extrapolación de los resultados sobre una determinada realidad o región geográfica.
Los estudios fármaco-económicos utilizan como medida estándar la medida QALY para evaluar los resultados de la supervivencia o la calidad de vida ajustada por años de vida.
El QALY es la unidad que mide los costos atribuibles por cada año de vida, un añadido que supone lo que aporta una intervención sanitaria.
Estos estudios computaron la relación costo/resultado y exploraron la probabilidad de que esa relación esté por debajo del umbral que el pagador está dispuesto a gastar. Lo que es un ingreso para el hospital es un costo para el pagador.
Un estudio conducido en Canadá evaluó la reducción en costos asociados con el tratamiento de IPER por SAMR, comparando un esquema de vancomicina con otro de linezolida (5).
Si bien los costos de adquisición del antibiótico fueron sustancialmente mayores para la rama tratada con linezolida. Eso se vio ampliamente compensado con los costos de preparación, la administración y la monitorización, tanto en el hospital como en el domicilio.
Finalmente, la terapia con linezolida resultó significativamente más económica que la de vancomicina.
El verdadero beneficio de la reducción de los días de estadía hospitalaria estará dado por el uso que se le brinde a esa cama de internación, ya que si permanece sin ser utilizada no habrá ventajas, mientras que si es usada por otro paciente posiblemente genere un incremento de la actividad del hospital y nuevos ingresos o costos. Indudablemente, para los pacientes, existe un claro beneficio con el egreso precoz del hospital.
En conclusión, ahorrar costos en salud no es necesariamente costo-efectivo. Cuando se habla de costos hay que aclarar de quién son esos costos. Esa relevancia dependerá de la perspectiva que se utilice.
Los tests diagnósticos y los antibióticos solo son una pequeña porción del total de los costos hospitalarios, particularmente en los de los pacientes ingresados en terapia intensiva.
Referencias
1 Dick AW, Perencevich EN, Pogorzelska-Maziarz M, Zwanziger J, Larson EL, Stone PW. HYPERLINK “http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/25564117”A decade of investment in infection prevention: a cost-effectiveness analysis. Am J Infect Control. 2015;43(1):4-9.
2 Merollini KM, Crawford RW, Whitehouse SL, Graves N. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23434381 Surgical site infection prevention following total hip arthroplasty in Australia: a cost-effectiveness analysis. Am J Infect Control. 2013;41(9):803-9.
3 Lin F, Farnham PG, Shrestha RK, Mermin J, Sansom SL. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26947213”Cost Effectiveness of HIV Prevention Interventions in the U.S. Am J Prev Med. 2016 Mar 2. pii: S0749-3797(16)00037-4.
4 Read RC, Cornaglia G, Kahlmeter G; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Professional Affairs Workshop group. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21530895” Professional challenges and opportunities in clinical microbiology and infectious diseases in Europe. Lancet Infect Dis. 2011;11(5):408-15.
5 Pettigrew M, Thirion DJ, Libman M, Zanotti G. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24294273” Cost comparison of linezolid versus vancomycin for treatment of complicated skin and skin-structure infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Quebec. Can J Infect Dis Med Microbiol.2012;23(4):187-95.
