En la edición Nº 24 del Congreso Europeo de Micriobiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, realizado en la ciudad de Barcelona, España, se expuso el idealismo y realismo en la gestión de la candidiasis invasiva, entre otras importantes conferencias de interés científico.
Lo más importante de la infección por Candidas en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es que el 65% de ellos están siendo tratados de una forma empírica con agentes antifúngicos en ausencia de cultivos positivos, por lo que se carece de información de las especies que están siendo tratadas. Para evitar la diseminación de la enfermedad y el sufrimiento del paciente, existen algunos protocolos o medidas de actuación para hacer el tratamiento correcto, en base a los siguientes índices:
• Índice Ostrosky-Zeichner (1)
• Índice Candida (2)
• Índice de colonización (3)
Por ejemplo, en España se utiliza con frecuencia el índice Candida o Candida Score 3 según el grado de sepsis, colonización, cirugía abdominal, nutrición parenteral, que tiene un valor de predicción positivo (PPV) de solamente el 14% (2).
Si se analizan los datos de la literatura, el retraso en el tratamiento tiene un gran impacto en la mortalidad de los pacientes. En un estudio se observó que la mortalidad era del 15% el primer día de tratamiento, mientras que aumentaba al 41% si se esperaban 3 días más. (4) Por esta misma razón, actualmente se está llegando al sobre tratamiento empírico de los pacientes.
En relación a las estrategias de tratamiento, éstas han ido cambiando a lo largo de los últimos años. Uno de los puntos clave para el éxito de los tratamientos es el uso de equinocandinas, tal y como se evidenció en un metaanálisis cuyo objetivo principal fue analizar el impacto de los tratamientos en los resultados (5).
A raíz de los resultados obtenidos, se han ido modificando las recomendaciones de las guías de manejo de la Candidiasis. Concretamente, en las guías europeas del ESCMID6 del año 2012 los expertos recomiendan el uso de los 3 compuestos disponibles de equinocandinas con nivel de evidencia A1 como tratamiento diana de la Candidemia. El problema surge con el tratamiento empírico, ya que a pesar de que las mismas guías incluyen diferentes agentes para la profilaxis, no hay un grado de evidencia alto. Por lo tanto, y como consecuencia, para el tratamiento empírico también deberán usarse las equinocandinas puesto que son mejores que el fluconazol, de acuerdo a los resultados de los ensayos clínicos. Esta terapia será dosis descendiente, aunque es difícil definir el momento adecuado teniendo en cuenta que no hay datos microbiológicos en el 65% de los pacientes. Por otra parte, es importante tener en cuenta el coste del tratamiento y las resistencias.
Para solucionar todos estos inconvenientes, inicialmente se deberá tener en cuenta los datos epidemiológicos locales, es decir; si se conoce que hay pocas resistencias para el fluconazol, quizás este fármaco pueda ser una buena opción de tratamiento. Otra estrategia sería utilizar los biomarcadores.
En relación a los datos epidemiológicos, existen numerosos estudios. En el estudio español CANDIPOP en el que participaron 29 hospitales, se recolectaron los datos de aproximadamente 1000 pacientes y se determinó que el 44,6% presentaba Candida albicans, el 24,5% C. parapsilosis, el 13.3% C. glabrata (7,8). Si se comparan los resultados de este estudio con otros anteriores, (9,10) se deduce que la subespecie Candida glabrata ha aumentado en los últimos años así como también las resistencias a fluconazina, por lo que parece que este tratamiento no es el más indicado en ausencia de estudios microbiológicos.
En cuanto al uso de biomarcadores, los Beta-D-glucanos no son los más adecuados para confi rmar la infección, sin embargo, sí que son factibles (grado II) para excluir la patología en pacientes de alto riesgo debido a su gran valor predictivo. En caso de que el resultado sea negativo, es altamente posible que el paciente no esté infectado por Candidas; por eso se recomienda, según las guías europeas como prueba de exclusión más que de confirmación.
En relación a otros marcadores, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) presenta una gran sensibilidad y especificidad. De hecho, en una revisión sistemática se comparó la PCR con los hemocultivos, y se observó que la PCR dio positivo para el 85% de las muestras de pacientes con posible infección por Candidas, mientras que los hemocultivos dieron positivo en un 38% de los casos (11).
Además, la PCR permite detectar la infección dos días antes de media que el hemocultivo (12); éste es un factor muy relevante para la mortalidad, razón de más para apoyar el uso de biomarcadores. Sin embargo, en las guías europeas no se recomienda la PCR todavía porque no se disponen de datos suficientes aunque no significa que pueda ser muy significativa en un futuro próximo.
Actualmente, y a modo de resumen, existe una nueva estrategia de aproximación empírica para la infección fúngica en pacientes ingresados en la UCI:
• La primera línea de tratamiento debería ser con equinocandinas ya que se ha visto que la resistencia a Fluconazol en adultos es del 10-25%.
• Los biomarcadores son muy útiles por su elevado valor predictivo negativo:
» En caso de ser negativo, se debe discontinuar el tratamiento
» En caso de ser positivo, hacer el tratamiento durante 14 días
• Si el cultivo es positivo, se debe ajustar el tratamiento (bajar la dosis) una vez sean identifi – cadas las especies y se conozca la sensibilidad.
REFERENCIAS
1. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S, Reboli A, Barron MA, Sims C, et al; Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit. Mycoses. 2011 Jan; 54(1):46-51
2. León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galván B, Blanco A, Castro C, et al; Usefulness of the “Candida score” for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med. 2009 May; 37(5):1624-33.
3. Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. 1994 Dec; 220(6):751-8.
4. Garey KW, Rege M, Pai MP, Mingo DE, Suda KJ, Turpin RS, Bearden DT. Time to initiation of fl uconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a multi-institutional study. Clin Infect Dis. 2006 Jul 1; 43(1):25-31.
5. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, et al; Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis. 2012 Apr; 54(8):1110-22.
6. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, Garbino J, Kullberg BJ, Lortholary O, et al; ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect. 2012 Dec; 18 Suppl 7:19-37.
7. Guinea J, Zaragoza Ó, Escribano P, Martín- Mazuelos E, Pemán J, Sánchez-Reus F, et al; Molecular identification and antifungal susceptibility of yeast isolates causing fungemia collected in a population-based study in Spain in 2010 and 2011. Antimicrob Agents Chemother. 2014 Mar; 58(3):1529-37.
8. Puig-Asensio M, Padilla B, Garnacho-Montero J, Zaragoza O, Aguado JM, Zaragoza R, et al; Epidemiology and predictive factors for early and late mortality in Candida bloodstream infections: a population-based surveillance in Spain. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr; 20(4):O245-54.
9. Almirante B, Rodríguez D, Park BJ, Cuenca- Estrella M, Planes AM, Almela M, et al; Epidemiology and predictors of mortality in cases of Candida bloodstream infection: results from population-based surveillance, barcelona, Spain, from 2002 to 2003. J Clin Microbiol. 2005 Apr; 43(4):1829-35.
10. Pemán J, Cantón E, Miñana JJ, Florez JA, Echeverria J, Ortega DN, et al; Changes in the epidemiology of fungaemia and fl uconazole susceptibility of blood isolates during the last 10 years in Spain: results from the FU GEMYCA study. Rev Iberoam Micol. 2011 Apr-Jun; 28(2):91-9.
11. Avni T, Leibovici L, Paul M.PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol. 2011 Feb; 49(2): 665-70.
12. Lau A, Halliday C, Chen SC, Playford EG, Stanley K, Sorrell TC. Comparison of whole blood, serum, and plasma for early detection of candidemia by multiplex-tandem PCR. J Clin Microbiol. 2010 Mar; 48(3):811-6.
