Congreso ECCMID – El impacto de los programas de vacunación y la carga de las enfermedades en adultos
El Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ECCMID), es uno de los más importantes de enfermedades infecciosas y de microbiología clínica. Realizado en la ciudad de Amsterdam, Países Bajos, y organizado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ECMID) revisamos a continuación; La vacunación neumocócica: Una perspectiva multidisciplinaria.
En su Tratado de Medicina, publicado en 1892, Sir William Osler mencionó que la neumonía es un “viejo amigo del hombre”.
En 1930 una comunicación del Ministerio de Salud Pública de Estados Unidos indicó que la neumonia era la tercera causa de muerte en pacientes adultos.
Sin embargo, desde el inicio de la vacunación contra el neumococo esta situación fue cambiando, fundamentalmente debido al llamado “efecto de rebaño”.
En los países en los que se han implementado programas de inmunización antineumocócica en la población pediátrica se ha observado un sustancial efecto de rebaño en la población en general.
En Estados Unidos, por ejemplo, desde la introducción de la vacuna neumocócica conjugada (VNC) de 7 serotipos en 2001, y luego de 13 serotipos en 2010, la incidencia de la neumonía neumocócica causada por los serotipos vacunales en sujetos mayores de 65 años ha caído hasta el 58% (1).
En el Reino Unido se registró una situación similar (2). Paralelamente, por supuesto, se ha registrado un ligero incremento en el número de casos ocasionados por los serotipos no incluidos en la vacuna.
Sin embargo, a pesar de las importantes reducciones en las tasas de la neumonía no-invasiva, de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y las de las neumonías por cualquier causa en todos los grupos etarios desde que se implementaron los programas de inmunización con VNC- 13 todavía se registra un importante número de casos.
En Estados Unidos en el período 2011-2012 se reportaron 12.683 episodios de neumonía no-invasiva, 6464 de ENI, 14.853 de empiema y 532.893 de neumonía por cualquier causa (3,4).
En un estudio prospectivo de cohorte (5) llevado a cabo en el Reino Unido se evaluaron 2321 sujetos adultos que fueron ingresados en dos importantes hospitales universitarios de Nottingham con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Se identificó etiología neumonócica en el 29.3% de los casos (653 pacientes) y se pudo realizar serotipificación en 444 de los mismos (68%). En el mismo período la cobertura global para VNC-7/ VNC-13 se ubicó entre el 92.1% y el 96.2%; mientras que la cobertura de la vacuna neumocócica polisacárida de 23 serotipos en adultos mayores de 65 años fue del 68%-70%.
El estudio mostró que las tasas de incidencia de la neumonía neumocócica declinaron en el período del estudio en una población con elevada cobertura de vacunación con vacunas conjugadas en la población pediátrica.
La aplicación de la VNC-13 en la población pediátrica fue seguida de reducciones en el número de casos de NAC que fue ocasionada por los 13 serotipos incluidos en la vacuna indicando un precoz efecto de inmunidad de rebaño para la producción de enfermedad neumocócica, tanto bacteriémica como no-bacteriémica en la población adulta.
No obstante, a pesar de todos esos beneficios la carga de la enfermedad neumocócica en la población adulta permaneció alta, particularmente en la de mayores de 65 años (6).
En una evaluación, que incluyó 60 estudios realizados en Europa (7), se estimó que la incidencia de la NAC en pacientes adultos fue de 1.07 a 1.2 casos por cada 1000 personas-año (1.22 en hombres y 0.93 en mujeres). Las cifras variaron en diferentes subpoblaciones: en mayores de 65 años la incidencia fue de 14.0 casos/1000 personaaños, en pacientes con EPOC 22.4 y 12.0 en personas que vivían con VIH.
La enfermedad neumocócica se presenta mayormente como neumonía no-bacteriémica (75% de los casos); mientras que las formas bacteriémicas son mucho menos frecuentes (8,9). Las bacteriemias y las meningitis son mucho más infrecuentes.
Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumonía, tanto en los individuos ambulatorios como en los hospitalizados, ya sea en sala general o en terapia intensiva.
La proporción de casos de NAC ocasionados por S. pneumoniae es variable y, entre otras cosas, depende de los métodos utilizados para el diagnóstico.
En los pacientes de manejo ambulatorio se identifica neumococo en aproximadamente el 35% de los casos, pero en pacientes hospitalizados la proporción asciende al 42%-43% (10). A pesar del creciente número de personas vacunadas todavía una considerable proporción de casos de NAC es causada por serotipos incluidos en la VNC-13: en el Reino Unido y en Holanda el 13% (5,11) y el 17.6% en España (12).
Otro problema relevante es la resistencia antimicrobiana descrita por primera vez hace muchos años. Hasta la fecha se han reportado cepas de S. pneumoniae resistentes a los beta-lactámicos, a los macrólidos, a las cefalosporinas, e incluso a las fluoroquinolonas.
El impacto clínico de la resistencia está fundamentalmente dado por la resistencia a los antibióticos b-lactámicos y, fundamentalmente, a los macrólidos, cuya prevalencia se ha incrementado sustancialmente en los últimos años en muchos países (13).
En cuanto a las tasas de resistencia en S. pneumoniae en el continente europeo existe una gran variabilidad de internaciones con rangos que van, tanto para penicilina como para macrólidos, desde 0 al 48%. Aunque la resistencia a macrólidos se mantiene en niveles que pueden llegar al 25%-50% en algunos países (14).
Para el serotipo 19 el 52% de los aislamientos de S. pneumoniae ha sido resistente a penicilina y/o macrólidos (15).
Muchos factores incrementan el riesgo de tener una NAC por S. pneumoniae: i) algunos vinculados con el ambiente [estatus socioeconómico bajo, contacto con niños]; ii) otros con los hábitos [tabaquismo activo o pasivo, alcoholismo]; iii) y otros con las características del paciente, ya sea en cuanto a condiciones generales [edad avanzada, malnutrición, mal estado dental] o a comorbilidades asociadas [enfermedad respiratoria crónica, enfermedad neurológica, disfagia, enfermedad cardíaca crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, inmunosupresión, HIV, neumonía previa] (7).
Según han demostrado numerosos trabajos llevados a cabo en diversos países la edad avanzada es un factor de riesgo determinante para tener una neumonía (16,17).
Del mismo modo, la presencia de comorbilidades también incrementa el riesgo de la NAC (18): a mayor cantidad de comorbilidades, mayores probabilidades de tener una neumonía.
El riesgo de tener una neumonía también se incrementa con el número de episodios previos de NAC: haber tenido dos neumonías previas triplica el riesgo de neumonía, mientras que más de dos neumonías genera un aumento de hasta 6 veces en el riesgo de tener un nuevo episodio. No obstante, ese riesgo disminuye progresivamente con el tiempo desde el último episodio (19).
En un metaanálisis recientemente publicado se analizaron los factores de riesgo que más impactaron sobre la posibilidad de tener una NAC o una ENI, y se observó que la enfermedad respiratoria crónica (incluyendo asma y EPOC), el tabaquismo, la diabetes mellitus y la enfermedad cardíaca crónica fueron los que más se asociaron con ambas entidades (20).
En un análisis retrospectivo que incluyó 581 pacientes con NAC (21), de los cuales en el 34% se identificó etiología neumocócica, se observó que la presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes y asma) se asoció significativamente más con neumonía neumocócica, en comparación con la neumonía de otras etiologías.
La neumonía se asoció con una elevada carga de morbilidad y mortalidad en los pacientes añosos en un estudio basado en datos de registros oficiales de Dinamarca.
Sobre una base de 11.332 pacientes ancianos (22) los sujetos con neumonía tuvieron una tasa de rehospitalización del 4.7% a los 7 días, del 8% a los 14 días y del 12.3% a los 30 días. Según ese estudio la mortalidad relacionada con la neumonía fue del 11.5% durante la hospitalización inicial y del 8.6% a los 30 días.
Una importante proporción de pacientes con NAC requiere manejo en el hospital.
Las tasas de hospitalización en NAC son muy variables de país en país dado que son muchos los factores que influyen. Se han publicado cifras tan diferentes como del 27% en Estados Unidos (23) hasta el 61% en España (24).
No todos los pacientes que se hospitalizan con neumonía tendrán similar evolución.
La gran mayoría podrá ser egresada del hospital en aproximadamente 72 horas una vez que hayan alcanzado la estabilidad clínica y se cuente con los resultados de los estudios microbiológicos con lo que se podrá evaluar el pasaje de la medicación intravenosa a la oral, o modificar el esquema.
En algunos casos la evolución será más prolongada, por lo que posiblemente haya que evaluar la repetición de los estudios microbiológicos y/o radiológicos, o considerar un cambio en la antibioticoterapia.
Un interesante estudio evaluó el riesgo de un evento cardiovascular en 591 pacientes que tuvieron una neumonía, en comparación con un grupo control de 1182 sujetos sin neumonía (25).
Se mostró que el grupo que había tenido neumonía presentó un riesgo incrementado de tener un evento cardiovascular. Ese riesgo fue muy elevado en el primer año posterior al episodio de neumonía (OR 4.07, IC 2.86-5.27) y disminuyó progresivamente; pero se mantuvo significativamente más alto en comparación con el grupo control hasta los posteriores 10 años (OR 1.86, IC 95% 1.10-2.66).
En vista de lo analizado es indudable que las estrategias de prevención de la neumonía son de capital importancia.
Las más relevantes son: i) la cesación tabáquica; ii) la reducción del consumo de alcohol; iii) la nutrición adecuada; iv) la buena higiene dental; v) la reducción del contacto con niños con infecciones del tracto respiratorio inferior; vi) el ejercicio; vii) la vacunación contra influenza y S. pneumoniae.
En conclusión, la vacunación pediátrica con VNC-13 se asoció con un significativo efecto de rebaño para la prevención de la ENI y, según recientes estudios, también de la neumonía.
La carga de la enfermedad neumocócica continúa siendo elevada en adultos. La NAC es una importante causa de morbilidad y mortalidad. La neumonía neumocócica es una enfermedad prevenible por vacunas.
Referencias
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