CONGRESO ECCMID – EL USO DE ANTIBIÓTICOS Y LA TENDENCIA DE LA RESISTENCIA DE BACTERIAS GRAM NEGATIVAS A NIVEL MUNDIAL
En el Congreso Europeo de Microbiologia Clínica y Enfermedades Infecciosas, realizado en la ciudad de Barcelona, España, se expuso sobre la Implementación del manejo del uso de antimicrobianos en la era de la multirresistencia.
A continuación se mostrará una breve revisión sobre la vigilancia, el uso de los antibióticos y la resistencia antimicrobiana.
Una de las definiciones de vigilancia, publicada en el año 1996, establece que se trata de “…la recopilación sistemática y en curso, el análisis y la interpretación de los datos sanitarios esenciales para la planificación, implementación y evaluación de la práctica sanitaria pública, integrada de forma cercana con la difusión oportuna de esa información a aquéllos que necesitan saberla: siendo el enlace final a la cadena de vigilancia, la aplicación de esta información al control y prevención de enfermedades en el hombre…” (1).
Este concepto de vigilancia puede ser empleado en diversos programas sanitarios: enfermedades infecciosas, resistencia antimicrobiana, empleo de los antimicrobianos.
Gracias a los primeros estudios de vigilancia realizados por las compañías farmacéuticas, fue posible entender el significado que tiene la vigilancia y aplicar los datos obtenidos para establecer las guías del manejo adecuado de los antimicrobianos que ofrezcan mejores resultados en los pacientes (2).
De manera similar, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer en 2001 una publicación de gran impacto sobre la resistencia antimicrobiana. En ella se hace hincapié a la importancia que tiene el laboratorio microbiológico en los informes de vigilancia sobre los patrones de resistencia entre los patógenos e infecciones más comunes de manera oportuna, para establecer una comunicación bidireccional con el médico que prescribe y los programas de control de la infección (3).
Recientemente la OMS publicó un nuevo reporte que reúne datos sobre vigilancia y resistencia antimicrobiana. En él se notifica que aquellos países en los que se lleva a cabo un sistema adecuado de vigilancia, es posible (4):
• Obtener información nacional sobre la magnitud y las tendencias en resistencia
• Detectar problemas emergentes
• Seguir el efecto de las intervenciones y medidas empleadas
• Informar sobre guías de tratamiento, toma de decisiones y cronograma de investigación
• Recopilar información sobre la carga sanitaria de la resistencia antimicrobiana
• Participar en redes internacionales, intercambio de datos y monitorización de las tendencias con el fin de informar sobre las estrategias globales
De acuerdo con la OMS, existe una serie de bacterias sobre las cuales es importante hacer un seguimiento del impacto del uso antimicrobiano en términos de resistencia: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (causantes de infecciones hospitalarias y comunitarias) y Streptococcus pneumoniae, Salmonella no tifoidea, Shigella spp, Neiseria gonorrhoea (causantes de infecciones comunitarias) (5).
Para fines de esta revisión, los datos se enfocarán en E. coli y K. pneumoniae.
En el reporte global sobre vigilancia publicado por la OMS en el 2014, se muestran los datos de resistencia de E. coli y K. pneu- moniae por regiones geográficas en el mundo. Corresponden a las tasas de resistencia más elevadas que han sido reportadas en diversos estudios (5)
¿Cómo se podría obtener una imagen más precisa que refleje mejor la resistencia antimicrobiana a nivel mundial a partir de estudios de vigilancia?
La mayoría de los estudios llevados a cabo, están promocionados por empresas farmacéuticas. Uno de estos estudios es el SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). En él se ha planteado la monitorización in vitro de la susceptibilidad de los microorganismos gram-negativos a ertapenem y otros antimicrobianos en infecciones intra-abdominales y del tracto urinario, así como también, la identificación de los cambios precoces en los patrones de susceptibilidad de los microorganismos adquiridos en la comunidad o el hospital, incluyendo aquéllos que producen Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas (6,7).
Cuando se valoran los datos de resistencia antimicrobiana del estudio SMART, específicamente para la prevalencia de BLEE en E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y Pseudomonas mirabilis aisladas a partir de infecciones intra-abdominales, se observa que, en el período comprendido entre 2002 y 2011, ésta ha ido en aumento en particular en Asia, América Latina y Medio Oriente, mientras que ha disminuido en África (p es igual 0,037) (7).
Gracias al estudio SMART, también ha sido posible conocer el patrón de resistencia de los aislamientos. Si se comparan los resultados para E. coli y para K. pneumoniae, tanto BLEE- como BLEE+, se puede observar que hay un descenso en la susceptibilidad hacia otro patrón de antimicrobianos. Aún así, los carbapenems siguen siendo activos en E. coli no productoras de BLEE, y un poco menos activos en K. pneuminiae productoras de BLEE (10).
Si se comparan los datos de vigilancia obtenidos a partir del estudio SMART, con los registrados en el programa de vigilancia pública financiado por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), EARS-Net, se observan patrones similares: un incremento en la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación, así como también un incremento en los aislados de K. pneumoniae resistentes a carbapenems (11).
Habiendo mostrado estos datos, surge el planteamiento acerca de ¿cuál es el vínculo entre el uso de antimicrobianos y la aparición de bacterias resistentes?
Hasta el momento se conoce que:
• Existe una correlación directa entre el uso y la resistencia a los antimicrobianos (aparición, propagación y persistencia de los microorganismos resistentes)
– El aumento del uso de antimicrobianos incrementa la resistencia a los antibióticos
– La disminución del uso de antimicrobianos disminuye la resistencia a los antibióticos
• Los niveles más altos de resistencia bacteriana se observan en escenarios con elevada densidad antimicrobiana (microorganismos “nosocomiales”)
• Los pacientes con infecciones debidas a microorganismos (multi)resistentes han sido tratados con más antimicrobianos (factores de riesgo)
• Los lugares con mayor empleo de antibióticos presentan una mayor resistencia antimicrobiana (hospital, UCI, etc.)
• El uso prolongado de antimicrobianos incrementa el riesgo de infección debida a microorganismos (multi)resistente
En este sentido, se han realizado numerosas publicaciones que avalan esta información. Así por ejemplo, un interesante reporte del ECDC mostró el patrón de uso de los antimicrobianos en los diferentes países europeos. Se evidenció que, en general, se emplean más antibióticos en el sur de Europa respecto al norte de Europa, con lo cual también el uso de carbapenems se hace mayor en esta región y por consiguiente, de la resistencia de K. pneumoniae a estos antibióticos (12).
Plüss-Suard y cols. llevaron a cabo un estudio que tuvo como objetivo evaluar la relación entre las tasas de resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los carbapenems y los niveles y diversidad del uso de antibióticos. Este estudio se realizó en Suiza, donde las tasas de resistencia son bajas, entre 2006 y 2010. Se observó una correlación entre el uso y las tasas de resistencia a carbapenems a nivel hospitalario y regional; a mayor Dosis Diaria Definida (DDD) del antibiótico, mayor probabilidad de resistencia al mismo (13).
Con el fin de evaluar si este patrón de resistencia es igual para todas los carbapenems, se muestran a continuación los resultados de un estudio publicado en 2011, en el que se realizó un análisis retrospectivo que incluyó un total de 139 185 pacientes, con el fin de conocer si existe algún tipo de influencia sobre la resistencia antimicrobiana según el grupo de carbapenems administrado (grupo 1, ertapenem; grupo 2, imipenem/meropenem) (14).
El uso de carbapenems del grupo 2 se relacionó ampliamente con aislamientos de P. aeruginosa resistente a imipenem (PA R-IMP), con un aumento en la incidencia de un 20% (p es igual 0,0014) por cada 100 DDD. En cambio, ertapenem no se asoció con PA R-IMP (14).
Antes de concluir, merece la pena mencionar un interesante estudio en el que, con la finalidad de determinar el “potencial de resistencia a los antibióticos” para comunidades microbianas enteras procedentes de contenido intestinal, se emplearon datos de metagenómica y se cuantificó la totalidad de los genes de resistencia conocidos en cada comunidad (resistoma) para 68 clases y subclases de antibióticos. Se compararon entre sí poblaciones de pacientes españoles, daneses y americanos, y se evidenció que entre los pacientes españoles –población con mayor propensión al uso de antimicrobianos– la tendencia del resistoma era más elevada para los diferentes genes de resistencia de los microorganismos presentes en el contenido intestinal (15).
CONCLUSIONES
• Las autoridades sanitarias públicas han destacado la relevancia de los programas de resistencia antimicrobiana
• Los datos obtenidos en los programas de vigilancia permiten monitorizar las tendencias y los problemas emergentes tanto a nivel local como global
• Los programas de vigilancia son útiles también para estudiar y monitorizar los genes de resistencia circulantes (y los clones)
• Los programas de vigilancia ofrecen información complementaria a partir de diferentes programas de vigilancia
• Los datos de vigilancia pueden ser confrontados con estudios acerca el impacto del uso antimicrobiano sobre la resistencia
• Los antimicrobianos poseen diferentes tipos de impacto sobre el desarrollo de resistencia
• Los futuros programas y estudios de vigilancia sobre el uso de los antimicrobianos incluirán el empleo de las nuevas tecnologías de secuenciación
REFERENCIAS
1. Thacker SB. Surveillance. In: Gregg MB, Dicker RC, Goodman RA, eds. Field Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1996:16–32.
2. Felmingham D, Feldman C, Hryniewicz W, Klugman K, Kohno S, Low DE, et al. Surveillance of resistance in bacteria causing communityacquired respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect. 2002; 8 Suppl 2:12-42.
3. http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global Strategy_English.pdf.
4. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf.
5. Antimicrobial Resistance. Global Report on Surveillance 2014. http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/.
6. Chow JW, Satishchandran V, Snyder TA, Harvey CM, Friedland IR, Dinubile MJ. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: the 2002 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Surg Infect (Larchmt). 2005 Winter;6(4):439-48.
7. Morrissey I, Hackel M, Badal R, Bouchillon S, Hawser S, Biedenbach D. A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) from 2002 to 2011. Pharmaceuticals (Basel). 2013 Nov 1; 6(11):1335-46.
8. Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, Badal RE, Cantón R, Baquero F. Incidence and antimicrobial susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with extended-spectrum beta-lactamases in community- and hospital-associated intra-abdominal infections in Europe: results of the 2008 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jul; 54(7):3043-6.
9. Hawser SP, Bouchillon SK, Lascols C, Hackel M, Hoban DJ, Badal RE, et al. Susceptibility of Klebsiella pneumoniae isolates from intra-abdominal infections and molecular characterization of ertapenem-resistant isolates. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Aug; 55(8):3917-21.
10. Base de datos SMART: http://smart.sdln.com.
11. http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/map_reports. aspx.
12. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-pps.pdf.
13. Plüss- Suard C, Pannatier A, Kronenberg A, Mühlemann K, Zanetti G. Impact of antibiotic use on carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa: is there a role for antibiotic diversity? Antimicrob Agents Chemother. 2013 Apr; 57(4):1709-13.
14. Carmeli Y, Lidji SK, Shabtai E, Navon- Venezia S, Schwaber MJ. The effects of group 1 versus group 2 carbapenems on imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: an ecological study. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 Jul; 70(3):367-72.
15. Forslund K, Sunagawa S, Kultima JR, Mende DR, Arumugam M, Typas A, et al. Country-specific antibiotic use practices impact the human gut resistome. Genome Res. 2013 Jul; 23(7):1163-9.
