CONGRESO ECCMID – ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN ADULTOS: ¿QUIÉN ESTÁ EN RIESGO?
Cambiando el paradigma de la vacunación neumocócica fue una de las destacadas ponencias que se revisaron en el Congreso, organizado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID), realizado en la ciudad de Barcelona, España, y que pasamos a revisar a continuación.
El estudio HERACLES fue un ensayo prospectivo, epidemiológico, en múltiples centros, que tuvo como objeto evaluar el impacto de la inmunización con VNC-13 en función de la situación epidemiológica de la ENI en la población pediátrica en el período previo.
El estudio se inició en 2007, un año después de la introducción de la VNC-7 (con un esquema de 3+1: 2, 4, 6 y 18 meses). En junio de 2010 se introdujo la VNC-13, con un esquema de 2+1 (2, 4 y 15 meses), aunque a partir de 2012 se permitió también un esquema de 3+1.
El estudio se llevó a cabo en los departamentos de pediatría de los 28 hospitales de Madrid, y fueron incluidos todos los pacientes menores de 15 años hospitalizados por una ENI confirmada por cultivo y/o PCR.
El aislamiento era analizado en cada centro y luego remitido al laboratorio de referencia para realizar la serotipificación y los estudios de resistencia y clonalidad. También se incluyeron los pacientes con ENI probable, con estudio de antígeno urinario positivo o negativo, cuyas muestras también eran derivadas al laboratorio de referencia para la realización de PCR y serotipificación de neumococo. Los casos positivos también se incorporaban al análisis.
Los resultados mostraron una significativa reducción en la tasa de hospitalizaciones debido a ENI en niños menores de 15 años. La disminución global fue del 68%, pero cuando se analizaron los casos ocasionados por los serotipos incluidos en la VNC-13 la reducción alcanzó al 84%. Es interesante remarcar que no se observaron cambios significativos en la tasa de casos producidos por los serotipos no incluidos en la vacuna.
Tal como fue mencionado, la ENI fue más frecuente en niños menores de 5 años y en adultos mayores de 50.
Si bien se han descrito numerosos factores de riesgo que predisponen a la enfermedad neumocócica —enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, cáncer, cirrosis, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, otras— en las personas mayores de 50 años la inmunosenescencia tiene un rol importante, y ha sido definida como la disminución progresiva de la respuesta inmune que afecta a todos los componentes del sistema inmunológico.
El deterioro del sistema inmune lleva a una mayor susceptibilidad a las infecciones, las cuales pasan a ser más frecuentes e incluso más severas. Según datos del CDC en su reporte anual correspondiente a 2013 el 38% de los casos de ENI comunicados se produjo en niños menores de 2 años de edad, sólo el 8% en niños y adultos de 2 a 50 años, y el 54% restante en mayores de 50 años.
Por otra parte, la mortalidad asociada a la ENI fue muy superior en las personas de más de 50 años con respecto a las de los demás grupos etarios.
Un trabajo observacional realizado en Canadá mostró que en la ENI la edad en sí misma fue un importante factor de riesgo asociado con mortalidad precoz dentro de los primeros 5 días de la hospitalización (2): por cada 5 años de edad, y el riesgo de morir por una ENI aumentó significativamente (RR 1.3: IC 95% 1.2-1.4, p menor que 0.001).
Otro estudio, realizado en Estados Unidos (3), mostró que en adultos previamente sanos la tasa de mortalidad asociada a la ENI en sujetos de 18 a 49 años fue desde 2.1/100.000 habitantes hacia 4.7/100.000 en los de 50 a 64 años, y hasta 9.6/100.000 entre los mayor que 65 años.
Otro trabajo, llevado a cabo en Inglaterra, analizó los factores de riesgo asociados con mortalidad en la ENI (4), observando que, considerando a los individuos sin previos factores de riesgo la mortalidad fue hasta 4 veces mayor entre las personas mayores de 65 años, en comparación con los adultos de 15 a 64 años y los niños de 2 a 15 años.
Según lo muestran numerosos trabajos en la NAC Streptococcus pneumoniae fue el principal agente etiológico, tanto entre los casos de manejo ambulatorio como en los que se hospitalizaron, incluyendo los más severos que ingresaron en terapia intensiva (5).
La tasa de hospitalización en pacientes con NAC causada por S. pneumoniae se incrementa con la edad (6). Tal como fue mencionado, son muchos los factores de riesgo que pueden predisponer para sufrir una enfermedad neumocócica, entre los que se destacan: i) el alcoholismo; ii) el asma: iii) la enfermedad cardíaca o pulmonar crónica; iv) la enfermedad hepática crónica; v) la diabetes; vi) el uso crónico de corticoesteroides; vii) las enfermedades inflamatorias crónicas; viii) la asplenia funcional o anatómica; ix) el tabaquismo.
El estudio inglés ya mencionado (4) analizó más de 20 mil casos de neumonía neumocócica en pacientes hospitalizados y mostró que la infección por HIV incrementó notablemente el riesgo en todos los grupos etarios, mayormente entre los pacientes de 16 a 64 años de edad.
Los cánceres hematológicos y los tumores de órgano sólido son otros factores de riesgo relacionados con la ENI.
Un estudio español recientemente publicado analizó los factores asociados con mortalidad en una cohorte de 1258 pacientes adultos hospitalizados por ENI (7). La mitad de los pacientes tenía insuficiencia respiratoria. El análisis multivariado mostró que la edad mayor de 50 años, la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad cardíaca crónica fueron factores que se asociaron en forma significativa con mortalidad.
El dato novedoso que arrojó este trabajo fue la correlación de los diferentes serotipos neumocócicos con mortalidad. Se vio que se asociaron significativamente con mayor mortalidad las infecciones por los serotipos: 3 (OR 1.97, IC 95% 1.23-3.16, p es igual 0.005); 19A (OR 2.24, IC 95% 1.14-4.42, p es igual 0.020) y 19F (OR 3.55, IC 95% 1.22-10.28, p es igual 0.02).
Un interesante estudio presentado por Pelton (8 )evaluó las tasas de ENI en una cohorte de pacientes adultos, de los cuales: i) algunos estaban previamente sanos [inmunocompetentes sin factores de riesgo]; ii) otros tenían diversas condiciones de riesgo [sujetos inmunocompetentes con una o más condiciones médicas crónicas]; iii) otros eran considerados de alto riesgo [inmunodeficiencias, drogas inmunosupresoras, implantes cocleares].
El estudio mostró que: i) los pacientes previamente sanos tuvieron una tasa de incidencia de ENI de 3.1/100.000: ii) los que tenían una condición de riesgo presentaron una tasa de 8.8/100.000; iii) los que tenían 3 o más condiciones de riesgo exhibieron una tasa de 20.3/100.000.
En los individuos de alto riesgo la tasa de incidencia ascendía a 52.4 casos/100.000. En cuanto a la incidencia de neumonía neumocócica se observaron datos similares.
El tabaquismo es un factor de riesgo no siempre mencionado.
Un estudio publicado hace varios años (9) concluyó en que el hábito de fumar incrementó más de 4 veces el riesgo de tener una ENI; mientras que los fumadores pasivos tuvieron 2 veces y media más riesgo de tener una ENI, en comparación con los no-fumadores.
El mismo trabajo también mostró que a mayor cantidad de cigarrillos diarios mayor será el riesgo de sufrir una enfermedad neumocócica.
Según un estudio de más de 15 años el alcoholismo también fue un factor de riesgo para el desarrollo de NAC severa (OR 3.9, IC 95% 1.4-10.6, p es igual 0.008), constituyendo también un factor de riesgo independiente para el ingreso a la UTI (10).
Recientemente fueron publicadas las recomendaciones realizadas por un consenso llevado a cabo entre 16 sociedades científicas españolas sobre la vacunación antineumocócica en adultos (11).
En pacientes inmunocomprometidos: i) Hodgkin; ii) leucemias; iii) linfomas, mieloma múltiple; iv) enfermedad renal crónica; v) HIV; vi) enfermedades inflamatorias autoinmunes; vii) o con fístulas de LCR; viii) o con asplenia funcional o anatómica; ix) o con implantes cocleares, en las guías de las sociedades científicas españolas se sugiere que si no estuvieran previamente vacunados se realice la inmunización con la VNC-13 y después de 8 semanas con la VNP-23.
En caso de que el paciente estuviera previamente vacunado con la VNP-23 se recomienda administrar una dosis de VNC-13. En este grupo de pacientes sólo se debe usar la VNP-23 si la dosis previa hubiera sido aplicada más de 5 años antes.
En pacientes inmunocompetentes con otras enfermedades subyacentes (enfermedad cardiorrespiratoria crónica, enfermedad hepática crónica, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo) se recomienda la administración de la VNC-13, independientemente del estatus previo de vacunación.
Se deja a consideración de los médicos tratantes la administración de una dosis posterior de VNP-23 en caso de que lo crean conveniente.
Referencias
1 Picazo J; Ruiz-Contreras J; Casado-Ruiz J; Negreira S; Baquero F; Hernández Sampelayo T, et al. Changes in incidence of serotype-specific Invasive Pneumococcal Disease (IPD) after withdrawal of PCV13 from the pediatric vaccination calendar in Madrid. 9th ISPPD, Hyderabad, India, 9-13 marzo 2014, abstract #0089.
2 Ricketson LJ; Nettel-Aguirre A; Vanderkooi OG; Laupland KB; Kellner JD. Factors influencing early and late mortality in adults with invasive pneumococcal disease in Calgary, Canada: a prospective surveillance study. PLoS One 2013 Oct 8;8(10):e71924.
3 Shea KM, et al. ECCMID 2013, Berlín, Alemania, póster #2022.
4 van Hoek AJ; Andrews N; Waight PA; Stowe J; Gates P; George R, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012 Jul;65(1):17-24.
5 Welte T; Torres A; Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012;67(1):71-9.
6 Gil-Prieto R; García-García L; Alvaro-Meca A; González-Escalada A; Viguera Ester P; Gil De Miguel A. The burden of hospitalizations for meningococcal infection in Spain (1997-2008). Vaccine 2011 Aug 5;29(34):5765-70.
7 Burgos J; Luján M; Larrosa MN; Fontanals D; Bermudo G; Planes AM, et al. Risk factors for respiratory failure in pneumococcal pneumonia: the importance of pneumococcal serotypes. Eur Respir J 2014 Feb;43(2):545-53.
8 Pelton SI, et al. Relative rates of Pneumococcal Disease are Disproportionately High in Adults with Multiple Chronic
Medical Conditions . 9th ISPPD, Hyderabad, India, 9-13 marzo 2014, abstract #0147.
9 Nuorti JP; Butler JC; Farley MM; Harrison LH; McGeer A; Kolczak MS, et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team. N Engl J Med 2000 Mar 9;342(10):681-9.
10 Ruiz M; Ewig S; Torres A; Arancibia F; Marco F; Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Sep;160(3):923-9.
11 Picazo JJ; González-Romo F; García Rojas A; Peréz-Trallero E; Gil Gregorio P; de la Cámara R, et al. [Consensus document on pneumococcal vaccination in adults with risk underlying clinical conditions]. Rev Esp Quimioter 2013 Sep;26(3):232-52.
