En el Congreso Europeo de Microbiologia Clínica y Enfermedades Infecciosas, realizado en la ciudad de Barcelona, España, en mayo de 2014, una de las importantes ponenecias fue: Neumonía, Optimizando el diagnostico y la prescripción apropiada de antibióticos.
Tradicionalmente se ha considerado la existencia de una línea de demarcación precisa que limitaría las neumonías por un microorganismo multirresistente sólo a las drogas (MRD) adquiridas dentro de los límites de un hospital; mientras que las NAC nunca se deberían a MRD.
En los últimos 15 a 20 años comenzaron a verse pacientes con NAC provocadas por MRD, y la razón fundamental fue que ciertos servicios sanitarios, tales como: cirugía en el hospital de día, hogares de ancianos, diálisis y rehabilitación, se extendieron fuera de los hospitales hacia dentro de la comunidad con el consiguiente movimiento de pacientes, médicos y MRD entrando y saliendo del hospital.
Por este motivo, la ATS en sus guías de 2005 incluyó una nueva categoría de neumonía: la NAAS (neumonía asociada con la atención de la salud), tratando de identificar a la población con NAC que tuviera mayor riesgo de que el patógeno causante fuese un MRD.
Los factores de riesgo descritos de la NAAS incluían pacientes hospitalizados durante los anteriores 90 días; i) que residieran en hogares de ancianos o instalaciones de atención sanitaria a largo plazo; ii) que hubieran recibido quimioterapia, antibióticos intravenosos o curaciones de heridas en los últimos 30 días; iii) pacientes que concurrieran al hospital o a una clínica de diálisis.
La idea fue definir una entidad intermedia entre NAC y NH con un riesgo intermedio de etiología por MRD y morbilidad/ mortalidad.
Las guías de la ATS de 2005 sugirieron tratar a la NAAS como una NH con dos drogas antipseudomonas +/- una droga contra SAMR.
El problema es que estas guías fueron publicadas en 2005 sobre la base de pocos estudios retrospectivos y la opinión de expertos. Más tarde aparecieron numerosos trabajos de todo el mundo con diferentes sistemas de atención sanitaria que intentaron validar a la NAAS como una nueva entidad nosológica. Estos estudios incluyeron definiciones de NAAS diferentes a las de la ATS y entre sí.
Los pacientes con patógenos MRD como etiología de la NAC tienen tasas más elevadas de cada uno de los factores de riesgo (como, por ejemplo: residir en un hogar de ancianos o haber sido hospitalizados recientemente), y que también tengan enfermedad más severa (necesidad de admisión en la unidad de cuidados intensivos o de ventilación mecánica invasiva). Pero si se toma la definición de NAAS en conjunto tiene una especificidad de sólo el 48.6%, y clasifica erróneamente a un tercio de los pacientes.
La definición de NAAS es estadounidense, por lo que cabe preguntarse cómo se aplica a la situación europea.
En un estudio de cohorte del Reino Unido (N ? 1300) se encontró que entre los pacientes hospitalizados por NAC el 20.5% cumplía con la definición de NAAS. En comparación con el resto de las NAC estos pacientes tenían mayor severidad de la enfermedad, mayores comorbilidades, peor estado funcional y mayor mortalidad.
Pero cuando se comparó la frecuencia de patógenos MRD no se encontró alguna diferencia entre NAAS y NAC. Esto llevó a los autores a concluir que la NAAS es común en el Reino Unido y se asocia con elevada mortalidad, pero relacionada principalmente con factores subyacentes del paciente más que con la presencia de patógenos resistentes a los antibióticos. Más aún, un metaanálisis que incluyó 22.456 pacientes de estudios prospectivos y retrospectivos concluyó que la definición amplia de NAAS no permite identificar con precisión los patógenos potencialmente resistentes.
Un subanálisis en este estudio encontró que la definición amplia de NAAS tuvo pobre desempeño en los estudios europeos y en los estudios prospectivos de alta calidad.
Estas son las razones por las cuales la última versión de las guías para el manejo de las infecciones del tracto respiratorio inferior en adultos de la European Respiratory Society y de la European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases volvió a la antigua definición de NAC y NH porque no encontraron evidencia de que la definición de NAAS fuese clínicamente relevante en Europa.
Pero, dado que la definición de NAAS es muy amplia e incluye factores de riesgo muy heterogéneos la verdadera cuestión es la identificación de pacientes con NAC en mayor riesgo de tener una infección más cercana a la NH —que requiere antibióticos de amplio espectro— y diferenciarlos de los pacientes con NAC típica que no deberían ser sobre tratados.
Esto implica considerar cada factor individual que determine el riesgo de que un paciente tenga una neumonía causada por un patógeno MRD.
Durante los últimos 5 años varios autores trataron de desarrollar sistemas de puntuación clínica con el objetivo de establecer la probabilidad de que un paciente con una NAC tenga un patógeno MRD.
En un estudio retrospectivo de casi 1000 pacientes se identificaron cuatro factores de riesgo para la presencia de MRD, a los cuales se asignó una puntuación: i) hospitalización reciente [4 puntos]; ii) internación en instalaciones de atención a largo plazo [3 puntos]; iii) cardiopatía crónica [2 puntos]; iv) admisión en cuidados intensivos dentro de las 24 horas de la evaluación inicial [un punto].
Este sistema funcionó mejor que la definición de NAAS, pero todavía con una baja precisión de alrededor del 70%.
Este estudio fue realizado en Estados Unidos, por lo que se intentó un desarrollo similar en Europa con un estudio observacional prospectivo que incluyó 935 pacientes con NAC entre abril de 2008 y abril de 2010, el 30% de los cuales cumplía con la definición de NAAS del año 2005 que debían ser tratados con dos o tres antibióticos.
El principal factor fue la hospitalización reciente (21%), seguido por la residencia en un hogar geriátrico (7%). Se desarrolló un sistema de puntuación en el cual el principal factor era la presencia de insuficiencia renal crónica (5 puntos), al que se agregan la hospitalización durante, al menos 2 días en los 90 días previos (4 puntos), residencia en un hogar de ancianos (3 puntos), y varias comorbilidades, tales como: enfermedad cerebrovascular, diabetes y EPOC, entre otras (0.5 punto). Este sistema permitió dividir a la cohorte prospectiva en pacientes con alto y bajo riesgo de un patógeno MRD (1).
Luego se decidió validar los dos sistemas de puntuación (el europeo y el estadounidense) usando los registros independientes de 2 centros europeos, uno de Barcelona y el otro de Edimburgo.
La proporción de pacientes con MRD fue de sólo el 2.4% en Barcelona y el 0.9% en Edimburgo, el principal fue SAMR. Estas cifras fueron completamente distintas a las reportadas en Estados Unidos.
Ambos sistemas lograron separar a los pacientes en grupos de riesgo alto, intermedio y bajo de MRD y, lo más importante, los dos se comportaron mejor que la definición de NAAS en la población total hospitalizada por neumonía, en el grupo admitido en cuidados intensivos y en el grupo admitido en la guardia (2).
Desde el punto de vista del tratamiento antibiótico ante un paciente con neumonía proveniente de la comunidad en primera instancia se cubre neumococo y eventualmente microorganismos atípicos dependiendo de las circunstancias, luego se incluye cobertura para Pseudomonas, SAMR y, finalmente, microorganismos positivos para Beta-lactamasas de espectro extendido.
Con los sistemas de puntuación clínica se pueden identificar pacientes con mayor riesgo de neumonía por algún patógeno MRD pero, en última instancia, lo que se debe lograr es identificar específicamente al patógeno MRD en cuestión: Pseudomonas, SAMR, o patógeno positivo para Beta -lactamasa de espectro extendido.
En 2013 se publicó un sistema de puntuación de riesgo de neumonía por SAMR proveniente de la comunidad, aunque en realidad los factores de riesgo son los mismos que para los MMR en general.
Por lo tanto, por el momento sólo es posible identificar pacientes con NAC alto riesgo de un patógeno MRD como agente etiológico, pero no es posible discriminar específicamente el riesgo de un patógeno MRD en particular.
En conclusión, hay que dejar de catalogar a los pacientes como NAC o NAAS y pensar en el riesgo individual de cada paciente de tener una neumonía por un patógeno MRD en particular hasta tanto se disponga de un procedimiento diagnóstico rápido que permita diagnosticar con certeza.
Referencias
1 Aliberti S; Di Pasquale M; Zanaboni AM; Cosentini R; Brambilla AM; Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug- resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012 Mar 15; 54(4):470–8.
2 Liberti S; Cilloniz C; Chalmers JD; Zanaboni AM; Cosentini R; Tarsia P, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013 Nov; 68(11):997–9.
