Congreso ECCMID – La VNC-13 en Europa: Datos clínicos y recomendaciones
Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ECCMID), realizado en la ciudad de Amsterdam, Paises Bajos – Expuso sobre la vacunación neumocócica: Una perspectiva multidisciplinaria
Hay dos tipos de vacunas anti-neumocócicas: las conjugadas y las polisacáridas.
Entre las vacunas conjugadas actualmente existen en el mercado dos distintas: i) la de 10 serotipos [VNC-10, que incluye los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F; ii) la vacuna de 13 serotipos VNC-13, que contiene los mismos serotipos que la VNC-10 y agrega los serotipos 3, 6A y 19A.
La vacuna neumocócica polisacárida (VNPS) está integrada por 23 serotipos (VNC-23): algunos en común con las vacunas conjugadas (1,3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) y otros que no están incluidas en las mismas (2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F y 33F).
Las vacunas conjugadas están indicadas en niños (la VNC-10 en los de entre 6 semanas y 5 años, y la VNC- 13 entre las 6 semanas y los 17 años), aunque la VNC- 13 tiene también indicación en adultos, y la VNPS se puede administrar a niños de más de 2 años de edad y adultos.
Existen grandes diferencias en la estructura y en la función de las distintos tipos de vacunas.
Las vacunas polisacáridas contienen antígenos capsulares polisacáridos del neumococo, los cuales estimulan a las células B para producir anticuerpos, por lo que generan una respuesta inmune no dependiente de las células T.
Por el contrario, las vacunas conjugadas están integradas por los antígenos capsulares polisacáridos del neumococo, pero unidos covalentemente a diferentes proteínas transportadoras, por lo que estimulan a las células T para que ayuden a las células B en la producción de anticuerpos y generación de inmunidad de memoria. Es decir, que proporcionan una respuesta inmune T-dependiente (1).
Numerosos reportes de diferentes agencias reguladoras han sugerido que existe una necesidad aún no satisfecha en cuanto a la protección brindada por las vacunas polisacáridas contra la neumonía.
Una comunicación de la Organización Mundial de la Salud de 2012 llamaba la atención sobre los resultados de diversos metaanálisis que indicaban que la VNPS de 23 serotipos no había demostrado eficacia para la prevención de ENI o neumonía por cualquier causa en poblaciones de alto riesgo, como adultos y niños con condiciones subyacentes que aumentaran el riesgo de enfermedad neumocócica o individuos altamente inmunosuprimidos (2).
Estas consideraciones —la incertidumbre sobre la efectividad de la VNPS-23 para prevenir NAC y la efectividad de las VNC en niños pero sin datos sobre pacientes adultos— constituyeron el fundamento básico para la realización del estudio CAPITA (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults).
En el estudio CAPITA (3,4) fueron incluidos personas de 65 años de edad o mayores, y se excluyeron sujetos con; i) inmunodeficiencias o inmunosupresión; ii) residentes en geriátricos o unidades de cuidados crónicos; iii) con vacunación neumocócica previa; iv) que hubieran tenido reacciones adversas severas a vacunas o sus componentes; v) que tuvieran contraindicación para vacunación contra influenza si es que dicha vacuna hubiera sido administrada al mismo tiempo; vi) que presentaran alguna contraindicación para recibir la VNC-13.
Fueron evaluados 84.496 individuos que fueron aleatorizados para recibir placebo o VNC-13.
El diseño del estudio CAPITA indica que se trató de un ensayo dependiente del número acumulativo de eventos de NAC asociada con los serotipos incluidos en la vacuna. Para el análisis de los resultados fueron excluidos los eventos producidos dentro de los primeros 14 días posteriores a la administración de la vacuna, tanto en la evaluación de la población por protocolo como en la de intención de tratamiento modificado.
Según el análisis de la población por protocolo el estudio mostró que la VNC-13 administrada a los adultos de 65 o más años de edad tuvo una eficacia del 45.56% (IC 95% 21.82%-62.49%) para prevenir la producción de neumonía por alguno de los serotipos incluidos en la misma.
También se observó la eficacia para la prevención de la neumonía no-bacteriémica del 75.7 (IC 95% 45% 14.21%- 65.31%) y, para evitar la enfermedad invasiva por los serotipos incluidos del 75.0% (IC 95% 41.06-90.87).
En el análisis de intención de tratamiento modificado los resultados fueron, respectivamente, del 37.74% (IC 95% 14.31%-55.05%), del 41.10% (IC 95% 12.70%-60.70%) y del 75.76% (IC 95% 46.47%-90.33%).
La VNC-13 también mostró una eficacia para prevenir neumonía neumocócica (independientemente del serotipo) del 30.6% (IC 95% 9.8%-46.7%), para evitar neumonía neumocócica no-invasiva por cualquier serotipo del 24.1% (IC 95% -5.7%-45.8%) y para prevenir ENI por cualquier serotipo del 51.8% (IC 22.4%-70.7%), todos en la evaluación por protocolo.
La protección proporcionada por la VCN-13 se extendió durante los 4 años de seguimiento del estudio.
En cuanto a la tasa de eventos adversos serios en el análisis de seguridad la vacuna no mostró diferencias entre las dos ramas.
Considerando las ventajas que tiene cada una de las vacunas —las vacunas conjugadas proporcionan todas los beneficios que proporciona la conjugación, es decir, mejor inmunidad de memoria; y las vacunas polisacáridas poseen mayor cobertura de serotipos— parecería un interesante desafío evaluar el uso de esquemas de inmunización que incluyan las dos vacunas.
Sin embargo, la falta de estudios clínicos de eficacia e inmunogenicidad no permite conocer cuál sería la secuencia más conveniente, ni cuáles deberían ser los intervalos apropiados.
Un estudio conducido por Greenberg (5) evaluó la inmunogenicidad posterior a la administración de una u otra vacuna después de un año de la aplicación.
Al cabo de ese período los pacientes que habían recibido la VMC-13 fueron aleatorizados para recibir una segunda dosis de VNC-13 o la VNPS-23; mientras que los que habían sido inmunizados por VNPS-23 recibían una dosis de VNC-13.
Los resultados mostraron que la secuencia VNC-13/ VNPS-23 fue la que mostró los mayores niveles de anticuerpos funcionales, en comparación con el resto de las combinaciones.
Por lo tanto, el Comité Asesor para las Prácticas de Inmunizaciones (Advisory Commitee on Immunization Practices, ACIP) de Estados Unidos (6) ha emitido las siguientes recomendaciones: i) en personas mayores de 65 años que no hayan recibido alguna inmunización antineumocócica previa se sugiere la administración de VNC-13 y, después de un año, VNPS-23; ii) en sujetos mayores de 65 años que ya hayan recibido una dosis de VNPS-23 se debe aplicar una dosis de VNC-13 un año después; iii) en individuos mayores de 65 años, pero que hayan recibido una dosis de VNPS-23 antes de esa edad, se recomienda una dosis de VNC-13 un año después y una de VNPS-23 al año siguiente.
Algunos autores han sugerido cierto efecto negativo de la edad sobre la eficacia de la VNC-13.
En un análisis post-hoc de los datos del estudio CAPITA (7) se evaluó la interacción entre la edad y la vacunación mediante un modelo de riesgo proporcional de Cox en el que se consideró el tiempo hasta el primer episodio de neumonía y/o ENI en la población de intención de tratamiento modificado.
En ese análisis se observó que la eficacia de la vacuna disminuyó del 65% al 40% en sujetos que tenían 65 y 75 años, respectivamente, en el momento de la vacunación.
Todavía persisten muchas incógnitas con respecto a la VNC-13. Una es la duración de la protección.
En el estudio CAPITA se realizó un seguimiento a 4 años y, tal como fue mencionado, la protección se extendió durante toda la duración del estudio.
Aún se desconoce qué sucedió después de ese período. Tampoco todavía se sabe cuál sería la eficacia de la vacuna en personas con inmunodeficiencias o inmunosuprimidas, ya que esos pacientes no fueron incluidos en el estudio CAPITA. Lo mismo vale para adultos jóvenes (menos de 65 años de edad) o muy ancianos.
Finalmente, todavía no se conoce cuál sería el impacto futuro de los programas de inmunización pediátrica con la VNC-13 sobre la epidemiología de la enfermedad neumocócica en las poblaciones adultas.
En Europa, las recomendaciones para la inmunización neumocócica en personas adultas son muy variables: i) hay programas que consideran la vacunación de individuos según la edad; ii) otros según la situación de riesgo [condiciones subyacentes, o situaciones de alto riesgo]; iii) otros que incluyen criterios mixtos; iv) otros que no tienen recomendación.
Los criterios para el reembolso en cada una de las naciones europeas también son muy variables, aunque se están registrando muchos cambios en virtud de la disponibilidad de nuevos datos.
En conclusión, la VNC-13 es efectiva para la prevención de neumonía y ENI causadas por los serotipos vacunales en poblaciones de sujetos adultos mayores de 65 años de edad. Si fuese necesaria la vacunación secuencial el orden preferido será: PNC-13 / VNPS-23.
La eficacia de la vacuna probablemente disminuya con la edad. Existe mucha variabilidad en los programas de inmunización y políticas de reembolso en las distintas naciones europeas.
Se necesitan futuras investigaciones para el conocimiento del impacto de la VNC-13 en la población adulta.
Referencias
1 Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19214194” Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9(3):213-20.
2 Pneumococcal vaccines WHO position paper–2012. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wkly+Epidemiol+R ec+2012%3B87%3A129” \o “Relevé épidémiologique hebdomadaire / Section d’hygiène du Secrétariat de la Société des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations.” Wkly Epidemiol Rec. 2012 Apr 6;87(14):129-44.
3 Hak E, Grobbee DE, Sanders EA, Verheij TJ, Bolkenbaas M, Huijts SM, et al. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18990781” Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. Neth J Med. 2008;66(9):378-83.
4 Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25785969” Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25.
5 Greenberg RN, Gurtman A, Frenck RW, Strout C, Jansen KU, Trammel J, et al. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 24606865” Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naïve adults 60-64 years of age. Vaccine 2014;32(20):2364-74.
6 Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, Almendares O, Moore MR, Whitney CG, et al. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/26334788” Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2015;64(34):944-7.
7 van Werkhoven CH, Huijts SM, Bolkenbaas M, Grobbee DE, Bonten MJ. HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26265498” The Impact of Age on the Efficacy of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Elderly. Clin Infect Dis 2015;61(12):1835-8.
