Congreso ECCMID – MANEJO DE LA CANDIDIASIS INVASIVA EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
En la edición Nº24 del Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas(ECCMID), organizado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y realizado en la ciudad de Barcelona, España, una de las pionencias destacadas fue la Gestión de la candidiasis invasiva.
A continuación se presentan algunos datos epidemiológicos del cáncer: el 41% de las personas presentan riesgo de padecer cáncer (2). En EUA, la prevalencia de historial de cualquier tipo de cáncer en enero de 2014 era de 13 millones de habitantes (2). El 15% de pacientes ingresados en la UCI padecen cáncer (1). El cáncer se está transformando cada vez más en una enfermedad crónica debido principalmente a los avances en hematología y oncología (3) y debido a las mejoras en las unidades de cuidados intensivos.
Los argumentos a favor o en contra de la admisión de pacientes con cáncer en situación crítica en las UCIs están basados en función de la capacidad de la unidad y en base a temas emocionales más que por evidencias científicas (4).
De hecho, la supervivencia de pacientes hemato-oncológicos ha aumentado considerablemente en los últimos 30 años, pasando de un 10% en 1980 (3) a un 70% en la actualidad (5).
Además, la supervivencia aumenta considerable- mente desde el momento que los pacientes son ingresados en las UCIs, evolucionando de la misma manera que los pacientes no ingresados en UCI (6).
Los resultados de un estudio prospectivo con pacientes críticamente enfermos con neoplasias hematológicas indican que la admisión temprana en la UCI, cuando sufren complicaciones que ponen en peligro su vida, mejora el pronóstico (7). En dicho estudio se hizo un seguimiento telefónico un año después del ingreso y se comparó la calidad de vida y el estado de la enfermedad en los pacientes que habían sido ingresados en la UCI y en los que no habían sido admitidos.
En relación a la calidad de vida (CVRS) de los pacientes admitidos, el día 90, el 80% de los sobrevivientes presentaba salud física y mental similar a la de la población general de cáncer, sin embargo no había diferencias en relación a la edad y género con los pacientes que no fueron admitidos en la UCI. Después de 6 meses, el 80% de los sobrevivientes no presentaba ningún cambio en la intensidad del tratamiento en comparación con pacientes similares que no ingresaron en la UCI.
En resumen, de este estudio se puede concluir que:
• Más del 20% de los pacientes ingresados en UCI presentan cáncer.
• El pronóstico depende de la malignidad subyacente y de las complicaciones agudas.
• La calidad de vida a medio plazo no se ve alterada
• La decisión de admisión en la UCI continúa siendo un reto importante. Se tendrá en cuenta el algoritmo ICU y se reevaluará el tratamiento a los 5 días
• Es importante el manejo multidisciplinar del paciente
En relación a la neutropenia, destacar que la fisiopatología de la sepsis presenta dos fases: la fase de inflamación caracterizada por un aumento considerable de TNF, IL-1, IL-6 e IL-8 y una fase de inmunosupresión. La Interleucina 6 (IL-6) es el principal mediador, secretada por macrófagos y monocitos, en la inflamación crónica (diabetes, mieloma, cáncer de próstata, etc.) y en la inflamación aguda (infección, daño tisular, etc). Sin embargo, los niveles de IL-6 aumentan considerablemente si el paciente presenta neutropenia; esto es indicativo de que todavía no se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos de esta condición.
Para definir la sepsis, el paciente oncológico debe presentar respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) + infección, que puede evolucionar a sepsis grave y a shock séptico (trombocitopenia + hipoxemia + diuresis + acidosis metabólica).
A continuación se comentarán las nuevas perspectivas de tratamiento en el manejo de la candidiasis invasiva en pacientes neutropénicos/hematológicos.
En un estudio prospectivo con 188 pacientes con cultivo de sangre positivo para candidas e inserción de catéter CVC mayor o igual que 24 horas del diagnóstico, se observó que la extracción del catéter y una adecuada terapia durante las primeras 48 horas eran factores protectores en candidemias primarias y secundarias, respectivamente. De hecho, la supervivencia fue del 65% en el grupo tratado con antifúngicos, del 82% en el grupo CVC y del 81% en el grupo CVC + tratado adecuadamente con antifúngicos (8).
En otro estudio también se observó que la extracción del catéter CVC mejoró el éxito del tratamiento y la supervivencia de los pacientes (9).
Por esta razón, tanto las guías del ESCMID (10) (AII) como las del IDSA (13) (BIII) recomiendan la extracción del catéter CVC de forma temprana en los pacientes neutropénicos; y en caso de que la retención del catéter sea clínicamente necesaria, se recomienda el tratamiento con equinocandinas o LAmB (C-II).
La mortalidad según el tratamiento antifúngico se ha visto que es menor en los pacientes tratados con equinocandinas (11). Por esta razón, tanto las guías ESCMID (10) como las de la ECIL (12) recomiendan el uso de equinocandinas en pacientes con enfermedades malignas generalmente neutropénicos o pacientes hematológicos, respectivamente.
A modo de resumen se puede concluir que la sepsis neutropénica presenta una fisiopatología no del todo comprendida actualmente, sobre todo en lo referente a los niveles de IL-6, no se puede aplicar un criterio estandarizado, y en cuanto a biomarcadores, la regulación es mucho más compleja que en las sepsis no neutropénicas.
Para su manejo, se recomienda consultar las guías IDSA, ECIL o ESCMID, considerar la extracción temprana de catéteres, administrar tratamiento con equinocandinas y anfotericina liposomal B y no olvidar nunca realizar un tratamiento lo más personalizado posible.
RESUMEN Y CONCLUSIONES FINALES
• La epidemiología de Candida continúa evolucionando.
• En el estudio CANDIPOP, el 14% de los aislamientos de Candida presentaban una menor susceptibilidad a fluconazol.
• Se recomienda la profilaxis antifúngica en pacientes con trasplante de órgano sólido de alto riesgo para infección fúngica, sin embargo todavía no se han establecido las condiciones óptimas para todos los grupos de pacientes.
• En el estudio TENPIN, micafungina demostró su no inferioridad versus la profilaxis antifúngica estándar en trasplantados de hígado de alto riesgo obteniendo una mejor función renal al finalizar la profilaxis.
• En pacientes no neutropénicos con candidemia, el tratamiento es más efectivo cuanto antes se administre. Las guías de manejo actuales recomiendan como primera opción el uso de equinocandinas.
• Hay un amplio número de factores que pueden guiar en el tratamiento temprano, sin embargo la decisión de tratamiento final deberá valorar- se considerando la eficacia, toxicidad, el coste y el impacto final sobre el ecosistema fúngico.
• La admisión de pacientes oncológicos en las Unidades de Cuidados Intensivos sigue siendo un reto; se necesita mejorar la integración del cuidado de los pacientes.
• Para los pacientes con malignidad que desarrollan candidiasis invasiva o candidemia, las guías de manejo de la ESCMID recomiendan (grado A) el tratamiento diana con caspofungina o micafungina.
Referencias
1. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al; International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009 Dec 2; 302 (21):2323-9.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Neyman N, Altekruse SF, et al; SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer. gov/csr/1975_2010/, based on November 2012 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2013.
3. Azoulay E, Soares M, Darmon M, Benoit D, Pastores S, Afessa B. Intensive care of the cancer patient: recent achievements and remaining challenges. Ann Intensive Care. 2011 Mar 23; 1(1):5.
4. Sculier JP. Intensive care in the treatment of cancer patients. Curr Opin Oncol. 1991 Aug; 3(4):656-62.
5. Hill QA. Intensify, resuscitate or palliate: decision making in the critically ill patient with haematological malignancy. Blood Rev. 2010 Jan;24(1):17-25.
6. Staudinger T, Stoiser B, Müllner M, Locker GJ, Laczika K, Knapp S, et al; Outcome and prognostic factors in critically ill cancer patients admitted to the intensive care unit. Crit Care Med. 2000 May; 28(5):1322-8.
7. Azoulay E, Mokart D, Pène F, Lambert J, Kouatchet A, Mayaux J, et al; Outcomes of critically ill patients with hematologic malignancies: prospective multicenter data from France and Belgium–a groupe de recherche respiratoire en réanimation onco- hématologique study. J Clin Oncol. 2013 Aug 1; 31(22):2810-8.
8. Garnacho-Montero J, Díaz-Martín A, García- Cabrera E, Ruiz Pérez de Pipaón M, Hernández- Caballero C, Lepe-Jiménez JA.Impact on hospital mortality of catheter removal and adequate antifungal therapy in Candida spp. bloodstream infections. J Antimicrob Chemother. 2013 Jan; 68(1):206-13.
9. Nucci M, Anaissie E, Betts RF, Dupont BF, Wu C, Buell DN, et al; Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome: analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials. Clin Infect Dis. 2010 Aug 1; 51(3):295-303. doi: 10.1086/653935.
10. Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, Viscoli C, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, et al; ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: adults with haematological malignancies and after haematopoietic stem cell transplantation (HCT). Clin Microbiol Infect. 2012 Dec; 18 Suppl 7:53-67.
11. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, et al; Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis. 2012 Apr; 54(8):1110-22.
12. Herbrecht et al; 2013-Update of the ECIL Guidelines for Antifungal Therapy in Leukemia and HSCT patients (ECIL-5). Presentado en EBMT 2014.
13. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, et al; Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1; 48(5):503-35.
