Congreso ECCMID – Prescripción apropiada de antibióticos en neumonía hospitalaria y neumonía asociada a la ventilación mecánica: ¿Qué hay de nuevo?
En la versión Nº 24 del Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, realizado en la ciudad de Barcelona, España en mayo de 2014, tuvo una especial importancia la ponencia: Neumonía, optimizando el diagnóstico y la prescripción apropiada de antibióticos.
No cabe duda de que el tratamiento antibiótico inicial es clave en la determinación de los desenlaces de la neumonía hospitalaria, tal como lo demostró un estudio de hace unos años que encontró que el tratamiento antibiótico inicial adecuado mejoró varios desenlaces, incluyendo la mortalidad, en comparación con el tratamiento antibiótico inicial inadecuado.
Por lo tanto, la implementación de las guías es fundamental para el beneficio de los pacientes.
En un estudio se incluyeron 102 pacientes internados en terapia intensiva con diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) implementando un protocolo basado en las guías clínicas dirigido a proveer tratamiento antibiótico inicial adecuado y minimizar el uso de antibióticos potencialmente innecesarios: un aspecto muy importante para reducir la futura resistencia.
El protocolo incluyó tratamiento inicial con imipenem + ciprofloxacina, procedimientos microbiológicos estrictos con buenas definiciones, ateniéndose estrictamente a 7 días de tratamiento y a un protocolo de profilaxis.
Se incluyeron 50 pacientes antes de la implementación de las guías clínicas, y 52 pacientes después. Con la implementación el tratamiento adecuado aumentó del 48% a 94% (p menor que 0.01), la duración media de la terapia antibiótica se redujo de 15 a 9 días (p menor que 0.01) y la incidencia de un segundo episodio de NAVM disminuyó del 24% al 8% (p es igual 0.03).
Otro factor pronóstico crítico es el tiempo hasta que comienza el tratamiento antibiótico inicial. En un estudio se encontró que una demora de más de 24 horas fue un factor independiente de mortalidad, y que en el 76% de los casos se debió a la demora en la prescripción médica escrita: una situación inaceptable.
Para implementar correctamente las recomendaciones de las guías clínicas sobre el tratamiento antibiótico inicial es imprescindible conocer la prevalencia de los distintos microorganismos responsables de las NAVM en cada unidad de cuidados intensivos en particular, la cual es muy variable.
Las guías vigentes de ATS/IDSA y de la Fuerza de Tareas Europea son más o menos concordantes, aunque probablemente deban ser actualizadas, y hay, por lo menos dos grupos —ATS/IDSA y el de las llamadas guías Europeas/ Internacionales— trabajando en ese tema.
Las guías dividen a los pacientes con sospecha de neumonía hospitalaria o NAVM de cualquier severidad según el comienzo retardado y la presencia de factores de riesgo para infección con patógenos MRD.
En ausencia de estos factores el caso es tratado como una neumonía de la comunidad con antibióticos de espectro limitado; y en caso contrario como una verdadera neumonía nosocomial con antibióticos de amplio espectro para patógenos MRD (1).
Las guías de la ATS de 1996 usaban la severidad de la neumonía —que, según los datos disponibles, no debería seguir siendo utilizada como criterio— y los factores de riesgo para estratificar a los pacientes en tres grupos: el grupo 1 y el grupo 3 son muy similares a los de las guías vigentes; la diferencia está en el grupo 2.
El grupo 2 de 1996 incluía pacientes con neumonía hospitalaria leve a moderada con factores de riesgo de comienzo en cualquier momento.
Las guías definían una serie de factores de riesgo para la etiología por anaerobios, Staphylococcus aureus, Legionella y Pseudomonas aeruginosa, y recomendaba antibióticos para cada uno de esos microorganismos.
En un estudio de 2005 se incluyeron 56 pacientes con neumonía hospitalaria antes de la implementación de las guías de 1996, y 61 pacientes luego de la implementación, y se observó una importante reducción de la mortalidad a los 14 días con el apego a las guías (27% vs. 8%, p es igual 0.03).
Se ha encontrado que las guías de 1996 predecían muy bien los microorganismos causales (91%) y el tratamiento adecuado (79%), y que la estratificación de la ATS era más específica para predecir la ausencia de MRD.
En un estudio de 2010 se usó la base de datos del Hospital Clinic de Barcelona y se obtuvo muy buen nivel de predicción microbiológica en pacientes con neumonía hospitalaria/NAVM y en los sujetos del grupo 2 de la guía ATS/IDSA de 2005.
Los patógenos sin predicción correcta fueron: enterococos [6], Aspergilus fumigatus [3], Candida [2], Fusobacterium (1), Mycobacterium avium complex (que en realidad no es una causa de neumonía hospitalaria) [1].
No obstante, en los pacientes del grupo 1, los patógenos sin predicción correcta fueron Staphylococcus aureus meticilinorresistente [5], Pseudomonas aeruginosa [3], enterococos [1], y Bacteroides fragilis [1], con una tasa de predicción correcta del 40% —muy inferior a la obtenida aplicando la estratificación de 1996— y con una tasa de predicción correcta del 80% (2).
La adherencia al tratamiento antibiótico empírico recomendado por las guías en los pacientes del grupo 1 fue muy superior con respecto a las de las guías de 1996, en comparación con las guías más recientes de 2005, indicando que en la práctica clínica los médicos siguieron confiando más en las guías antiguas (2).
La evidencia de que probablemente la estratificación de pacientes de las guías de 2005 no sea la más adecuada proviene de un estudio prospectivo europeo realizado en múltiples centros en el cual se halló una proporción de microorganismos potencialmente resistentes tan elevada en el grupo 1 como en el grupo 2.
El análisis multivariable llevó a la conclusión de que en pacientes admitidos en una unidad de cuidados intensivos —con una prevalencia de microorganismos potencialmente resistentes mayor que 25% o con sepsis severa/ shock séptico— la terapia empírica para el grupo 1 de neumonía hospitalaria que haya requerido ventilación mecánica debe también incluir antibióticos probablemente activos contra patógenos potencialmente resistentes (3).
En otro estudio prospectivo observacional con un total de 303 pacientes con riesgo de patógenos potencialmente resistentes, en los 129 adheridos a las guías ATS 2005 la mortalidad a los 28 días fue del 34%; mientras que en los 174 no adheridos a esas guías la mortalidad fue inferior (20%; p es igual 0.004).
Las diferencias más marcadas fueron en los pacientes en los cuales se identificaron como patógenos a Staphylococcus aureus meticilinorresistente o Pseudomonas aeruginosa, con tasas de mortalidad del 42% y el 45%, respectivamente, en el grupo adherido a las guías vs. el 18% en los dos casos en el grupo no adherido a las guías de 2005 (4).
Otra razón por la cual las guías deben ser modificadas es el gran progreso en el conocimiento adquirido en los últimos años relacionado con el tratamiento empírico inicial.
Los avances incluyen mejor comprensión de la heterogeneidad de las neumonías asociadas con la atención sanitaria y la necesidad de una dosificación apropiada en el contexto de una resistencia en aumento a los antimicrobianos, que destaca la importancia de la información sobre farmacocinética/farmacodinamia y la posibilidad de terapia combinada.
Los desarrollos de nuevas drogas se limitan a estudios observacionales con tigeciclina, y ensayos aleatorizados con doripenem, telavancina y ceftarolina. Sólo doripenem cuenta con una indicación para neumonías hospitalarias/ NAVM, aunque ya se dispone de antibióticos inhalatorios para patógenos MRD.
Entre las nuevas amenazas relacionadas con patógenos MRD se encuentran los organismos del grupo ESKAPE, incluyendo a los Gram (–) productores de KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae), y las concentraciones inhibitorias mínimas en aumento de los Staphylococcus aureus meticilinorresistentes.
Para emplear el tratamiento antibiótico inicial adecuado es preciso considerar a los potenciales patógenos MRD, y a los factores de riesgo de los pacientes dentro del espectro continuo —superpuesto y cambiante— que va desde la neumonía adquirida en la comunidad, pasando por la neumonía asociada con la atención sanitaria, hasta la neumonía hospitalaria/NAVM.
Los estudios de validación de las guías clínicas vigentes indican que deben ser corregidas o, como mínimo, actualizadas.
Es preciso definir la bacteriología de las neumonías hospitalarias en pacientes no intubados, ya que cada día es más frecuente la ventilación asistida no invasiva en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, toda la información está referida a la NAVM en pacientes intubados; aunque la mortalidad es algo inferior en los casos sin intubación, y a que las poblaciones y microorganismos involucrados son muy similares se requieren datos específicos.
Hay estudios del uso de biomarcadores para promover la menor duración de la terapia; además, existen datos de ensayos de antibióticos en infecciones por Staphylococcus aureus meticilinorresistente —por ejemplo: los resultados del ensayo ZEPHyR sugieren que line- zolida fue superior a vancomicina— y algunos datos observacionales sobre Acinetobacter. Ya se mencionaron los antibióticos aerosolizados, y se ha acumulado mucha información sobre prevención y evidencia que indica que la incidencia de NAVM está disminuyendo.
Se ha definido una nueva enfermedad, la traqueobronquitis asociada con la ventilación mecánica cuya existencia era conocida pero no se sabía si debía o no ser tratada; un ensayo reciente indica que si no es tratada los desenlaces serán malos, y con aumento de la mortalidad.
Las guías de la FDA de Estados Unidos sobre ensayos en pacientes con NAVM cambiarán la forma en que se realizan estos estudios.
La definición de traqueobronquitis asociada con la ventilación mecánica incluye la ausencia de nuevos infiltrados pulmonares en presencia de una reacción inflamatoria con secreciones purulentas, leucocitosis y fiebre.
La traqueobronquitis probablemente sea el primer paso de la evolución a la NAVM (5,6), aunque se requeriría un estudio con tomografía computarizada para definir esta cuestión.
En conclusión:
• Se requieren nuevas guías terapéuticas para la NH/ NAVM: – los estudios de validación sugieren que son necesarias para un mejor tratamiento inicial adecuado.
• Se han acumulado nuevos avances e información.
• Existen nuevos requerimientos reguladores.
Referencias
1 Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005 Feb 15; 171(4):388–416.
2 Ferrer M; Liapikou A; Valencia M; Esperatti M; Theessen A; Antonio Martínez J, et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America guidelines for hospital-acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Infect Dis 2010 Apr 1; 50(7):945–52.
3 Martin-Loeches I; Deja M; Koulenti D; Dimopoulos G; Marsh B; Torres A, et al. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquired pneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Intensive Care Med 2013 Apr; 39(4):672–81.
4 Kett DH; Cano E; Quartin AA; Mangino JE; Zervos MJ; Peyrani P, et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011 Mar; 11(3):181–9.
5 Dallas J; Skrupky L; Abebe N; Boyle WA; Kollef MH. Ventilator-associated tracheobronchitis in a mixed surgical and medical ICU population. Chest 2011 Mar; 139(3):513–8.
6 Craven DE; Chroneou A; Zias N; Hjalmarson KI. Ventilator-associated tracheobronchitis: the impact of targeted antibiotic therapy on patient outcomes. Chest 2009 Mar; 135(2):521–8.
