CONGRESO ECCMID – PREVENCIÓN DE CANDIDIASIS INVASIVA EN GRUPOS DE PACIENTES DE ALTO RIESGO
El Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas es uno de los encuentros más importantes a nivel mundial de estas especialidades. Realizado en la ciudad de Barcelona, España, en esta oportunidad una de sus destacadas ponencias fue el Idealismo y realismo en la gestión de la candidiasis invasiva.
El trasplante de órganos sólidos (TOS) en el mundo está aumentando considerablemente. En Europa (con 504,2 millones de habitantes) se practicaron 30.290 trasplantes y en EUA (con 313,1 millones de habitantes), hubieron 28.530 TOS (1).
La incidencia acumulada de infecciones fúngicas invasivas (IFIs) en pacientes trasplantados es de 11.6%, 8.6%, 4.7%, 4.0%, 3.4%, y 1.3% para los trasplantes de intestino delgado, pulmón, hígado, páncreas, corazón y riñón, respectivamente (2).
Por otra parte, la mortalidad por infección invasiva de Candida sigue siendo alta, alrededor de un 43% de media (3); los pacientes ingresados en el servicio de medicina interna son los que tienen la tasa de mortalidad más alta (51,1%), seguido de los pacientes de la UCI y hemato oncología (47,6%) (3).
En relación a la supervivencia, ésta varía de acuerdo a la presencia de infección fúngica. En un estudio de pacientes con trasplante de hígado se observó que la supervivencia al cabo de un año fue del 91%, 85% y 69%, en aquellos sin infección fúngica, con colonización fúngica y con infección fúngica invasiva (p menor que 0,001), respectivamente; este porcentaje disminuyó al 77, 69 y 45%, respectivamente, a los 5 años (4). En otro estudio con 502 pacientes con trasplante hepático, con una incidencia de IFis del 12%, se observó que la supervivencia al año fue del 80% en los pacientes sin IFI y del 41% en los pacientes con IFI. Por tanto, las IFIs tienen un impacto muy significativo en la supervivencia de pacientes trasplantados (5).
En relación a los tipos de hongos más comunes en las IFIs, hay que destacar la Candidiasis en primer lugar, presente en el 49%, 68%, 76%, 23%, 49% y 85% de los trasplantes de riñón, hígado, páncreas, pulmón, corazón e intestino delgado, respectivamente (2).
En relación a las subespecies presentes en pacientes trasplantados, destacan en primer lugar Candida albicans (45% de los casos) seguida de Candida glabrata (24%), múltiples spp (8,8 %) y C. parapsilosis (8,6%) (2).
Igualmente hay que tener en cuenta que no todos los pacientes desarrollan infecciones fúngicas. En la literatura se ha descrito el perfil típico de los pacientes con trasplante hepático (LTx) con mayor riesgo de sufrir infección fúngica invasiva (IFI). Entre otros, destacan aquellos con insuficiencia hepática aguda, re-trasplantados, ingresados en la UCI mayor que 48h antes del trasplante, transfusión intraoperación con – 20 productos sanguíneos, colonización fúngica perioperatoria, fallo renal postoperatorio dentro de los 5 días del trasplante hepático, ventilación mecánica mayor que 48 post-trasplante, entre otros (6).
Una de las variables a tener en cuenta como factor de riesgo de IFIs es el valor de la escala de MELD (del inglés, Model for End-Stage Liver Disease). En un estudio con 667 pacientes trasplantados se analizó el riesgo de IFI y se observó que los que presentaban una puntuación MELD 20 tenían un riesgo relativo de 2,1 (IC 95% 1,2 – 3,7); para un MELD 30, el riesgo aumentaba a 3,1 (IC 95% 1,6 – 6,0). Ambos casos son considerados por tanto indicadores para recibir profilaxis antimicótica (7). En este mismo estudio se observó que uno de los mayores factores de riesgo es la ausencia de profilaxis antimicótica, con un factor de riesgo relativo de 6,5 (IC 95% 1,2 – 3,5).
En relación a la profilaxis, existe un metaanálisis realizado a partir de 6 ensayos clínicos con un total de 698 pacientes con trasplante hepático en el que se compararon varios tratamientos como el fluconazol, itraconazol, o anfotericina B liposomal. Los resultados de dicho estudio indican que la profilaxis después del trasplante LTx disminuyó de forma significativa el riesgo relativo de infecciones fúngicas, IFIs, infección fúngica superficial y la mortalidad atribuida a infección fúngica, sin embargo no disminuyó el riesgo relativo de mortalidad total (8).
La profilaxis, por tanto, incide significativamente en la supervivencia libre de infección fúngica a lo largo del tiempo después de un trasplante (7).
Los fármacos indicados para la profilaxis en pacientes SOT (trasplante órgano sólido), según las guías de la IDSA (9) (Infectious Diseases Society of America) y la AST (10, 11) (American Society of trasplantation) son fluconazole, L-AmB y equinocandinas para Candida y Aspergillus.
En relación a estas últimas, hay un amplio consenso sobre su uso en pacientes trasplantados, principalmente por su tolerabilidad en general, porque pueden usarse en pacientes con fallo hepático y renal, y por su bajo potencial de interacción con fármacos inmunosupresores. En cuanto a nefrotoxicidad, no existen evidencias clínicas (12, 13).
En relación a la eficacia de los tratamientos actuales, los resultados del estudio TENPIN (14) con 345 pacientes reclutados con trasplante de hígado indican que al finalizar la profilaxis (duración media de 17 días), el éxito clínico fue de un 98,6% para mi- cafungina (n es igual 140) y de un 99,3% para el estándar de tratamiento (n es igual 137) en la población por protocolo (PPS). Sin embargo, en la población del análisis completo, el éxito clínico (libre de infección fúngica invasiva en ausencia de administración de antifúngicos adicionales) fue de un 96,5% para micafungina (n es igual 172) y de un 93,6% para el estándar de tratamiento (n es igual 172). Los efectos adversos relacionados fueron del orden del 11,6% para micafungina y del 16,3% para el estándar de tratamiento. La tasa de abandono fue del 6,4% y del 11,6% respectivamente.
El perfil de seguridad fue similar en cuanto a niveles de aminotransferasas (alanina y aspartato) se refiere para ambos tratamientos, mientras que para la función renal, el índice de filtración glomerular mostró un perfil l significativamente mayor después de la profilaxis en el grupo de micafungina (p es igual 0.033) (15).
A modo de conclusión, se presentan a continuación los puntos más importantes:
• La infección fúngica invasora (IFI) constituye una amenaza por su elevado impacto en la morbilidad y supervivencia del paciente.
• En la última década ha aumentado la incidencia de Candida con menor susceptibilidad o resistencia a fluconazol.
• Es necesaria la profilaxis en pacientes de alto riesgo
• El uso de equino candinas está aumentando últimamente debido principalmente a su eficacia, tolerabilidad y su baja interacción con otros fármacos
• En el estudio TENPIN se demuestra la no inferioridad de eficacia de micafungina versus el tratamiento estándar en pacientes trasplantados de órgano sólido (TOS) de alto riesgo con una mejor función renal al finalizar el tratamiento.
Referencias
1. Newsletter Transplant. Vol 17. Nº 1. September 2012. Council of Europe. Editor: Rafael Matesanz
2. Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, Hadley S, Kauffman CA, Freifeld A, et al; Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant- Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis. 2010 Apr 15; 50(8):1101-11.
3. Bassetti M, Taramasso L, Nicco E, Molinari MP, Mussap M, Viscoli C. Epidemiology, species distribution, antifungal susceptibility and outcome of nosocomial candidemia in a tertiary care hospital in Italy. PLoS One. 2011; 6(9):e24198.
4. Saliba F, Delvart V, Ichaï P, Kassis N, Botterel F, Mihaila L, et al; Fungal infections after liver transplantation: outcomes and risk factors revisited in the MELD era. Clin Transplant. 2013 Jul-Aug; 27(4):E454-61.
5. Raghuram A, Restrepo A, Safadjou S, Cooley J, Orloff M, Hardy D, et al; Invasive fungal infections following liver transplantation: incidence, risk factors, survival, and impact of fl uconazole-resistant Candida parapsilosis (2003-2007). Liver Transpl. 2012 Sep; 18(9):1100-9.
6. Salibas F, et al; Poster presentado en ESOT (P-217) y en ICAAC 2013 (T-810).
7. Saliba F, Delvart V, Ichaï P, Kassis N, Botterel F, Mihaila L, et al; Fungal infections after liver transplantation: outcomes and risk factors revisited in the MELD era. Clin Transplant. 2013 Jul-Aug; 27(4):E454-61.
8. Cruciani M, Mengoli C, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Grossi P. Antifungal prophylaxis in liver transplant patients: a systematic review and meta-analysis. Liver Transpl. 2006 May; 12(5):850-8.
9. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, Edwards JE Jr, et al; Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1; 48(5):503-35.
10. Singh N, Husain S; AST Infectious Diseases Community of Practice. Invasive aspergillosis in solid organ transplant recipients. Am J Transplant. 2009 Dec; 9 Suppl 4:S180-91.
11. Pappas PG, Silveira FP; AST Infectious Diseases Community of Practice. Candida in solid organ transplant recipients. Am J Transplant. 2009 Dec; 9 Suppl 4:S173-9.
12. Cancidas. Ficha técnica del producto; abril 2013.
13. Mycamine. Ficha técnica del producto; diciembre 2013.
14. Saliba F, et al. Micafungin as Antifungal Prophylaxis in High-Risk Liver Transplantation: Randomised Multicentre Trial. 16th Congress of the European Society for Organ Transplantation; Viena, Austria, del 8 al 11 de septiembre de 2013. [Abstract No: P217].
15. L. Fischer et al; Safety of micafungin as antifungal prophylaxis in high-risk liver transplantation patients: results from a randomised, open-label, multi-centre study Poster eP362. European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcelona, Spain. 10 – 13 May 2014
