CONGRESO ECCO-ESMO: UNA MIRADA DE CERCA AL CÁNCER DE PRÓSTATA RESISTENTE A LA CASTRACIÓN METASTÁSICO
Durante el Congreso de la Organización Europea del Cáncer (ECCO) en conjunto con la Sociedad Europea para la Oncología Médica (ESMO) y realizado en la ciudad de Viena, Austria, se trabajó la ponencia: Un enfoque multidisciplinario al cáncer de próstata resistente a la castración metastásico.
El CPRCm se asocia con un elevado nivel de morbilidad, dolor y reducción de la calidad de vida. Un amplio rango de disciplinas que incluyen urólogos, oncólogos, patólogos, radiólogos, especialistas en medicina nuclear, cirujanos ortopédicos, enfermeras, y hasta especialistas en cuidados paliativos y dolor y psicólogos, deben trabajar en conjunto para el manejo de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.
En el paciente con sospecha de enfermedad metastásica el diagnóstico por imágenes desempeña un papel crítico, ya que saber si el paciente está respondiendo al tratamiento o que la enfermedad está progresando también contribuye a la planificación terapéutica.
Se deben obtener imágenes al momento del diagnóstico de cáncer de próstata en pacientes de alto riesgo: estadio T3/T4, puntuación de Gleason mayor que 7 o APE mayor que 20 ng/ml.
Los sitios a evaluar deben incluir el hueso, ya que las metástasis son óseas en el 90% de los casos, y también se debe determinar el compromiso ganglionar (pélvico/ retroperitoneal).
El compromiso de pulmones e hígado típicamente se da en etapas más avanzadas de la enfermedad.
También se deben obtener imágenes en caso de falla bioquímica luego de prostatectomía, radioterapia o terapia local.
Las radiografías simples son útiles para evaluar regiones sintomáticas, particularmente para determinar el riesgo de fractura patológica, y también cuando en presencia de dolor óseo el gammagrama sea negativo o equívoco para diferenciar metástasis de patología benigna.
Sin embargo, se requiere que más del 50% del contenido mineral óseo esté alterado para que la lesión sea detectable por ese medio.
La TC, por su parte, permite la evaluación corporal total (abdomen, tórax y pelvis), detectando el compromiso metastásico ganglionar, óseo, de tejidos blandos y cerebral.
La TC tiene una elevada especificidad para detectar metástasis ganglionares, pero depende del tamaño. Asimismo, implica una mayor dosis de radiación, en comparación con la radiografía simple.
Entre las ventajas de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) se cuentan: i) su alta sensibilidad para la detección de metástasis; ii) no implicar radiación ni contraste iodado.
En el CPRCm la RMN permite evaluar los ganglios linfáticos y el esqueleto. Para la evaluación del tumor primario se recomienda utilizar RMN multiparamétrica.
En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) recomienda la RMN multiparamétrica en caso de biopsia negativa en presencia del APE elevado, y para la estadificación si el estadio T o N modificase el manejo.
Las desventajas de la RMN son: mayor costo y mayor demanda de tiempo.
Las imágenes de RMN ponderadas en T1 permiten detectar metástasis óseas. La médula ósea normal tiene un elevado contenido de grasa, que cuando es reemplazado por células tumorales que contienen agua, da como resultado un aumento de la señal en las imágenes de RMN ponderadas por difusión, que permite diferenciarlas fácilmente del tejido normal.
El gammagrama óseo es relativamente barato y posibilita evaluar todo el esqueleto. Tiene elevada sensibilidad y permite determinar la ubicación, el tamaño y la densidad de las lesiones, y de ese modo establecer la progresión de las metástasis osteoblásticas.
El estudio de PET-CT con 18FNa aumenta la sensibilidad y también la especificidad, en comparación con el gammagrama plano, la TC de emisión monofotónica (SPECT) y el estudio de PET-CT con 18FNa, pero todas estas técnicas son muy útiles.
El estudio de PET-CT con fluorodesoxiglucosa (FDG PETCT) se usa en muchos tipos de tumores, pero tiene una utilidad muy limitada en el cáncer de próstata debido al relativamente bajo metabolismo de glucosa de la mayoría de esos tumores.
El estudio de PET-CT con colina está indicado en pacientes con APE en aumento luego de terapia radical, o en pacientes de alto riesgo en el contexto de hallazgos equívocos o no concluyentes durante la evaluación.
En comparación con la RMN, la sensibilidad y la especificidad del estudio de PET-CT con colina es superior para las metástasis ganglionares, y similar para las metástasis óseas.
En comparación con otros métodos, el estudio de PET-CT con 18FNa es la más precisa para determinar la extensión de las metástasis óseas en pacientes con CPRCm.
El antígeno prostático específico de membrana (PSMA) está expresado en la próstata normal, y en cantidades mucho mayores en las células del cáncer prostático.
Cuando se administra PSMA exógeno se une a la próstata normal, pero en mayor medida a las células de cáncer de próstata.
El PSMA unido a galio-68 es un trazador muy sensible para detectar metástasis de cáncer de próstata óseas y también viscerales mediante el estudio de PET-CT.
Además, el PSMA se puede ligar con lutecio-177, un radionucleido emisor beta, o actinio-225, un emisor alfa, con propósitos terapéuticos. Los resultados preliminares han mostrado impresionantes respuestas del APE con estos compuestos radiofarmacéuticos.
La RMN del esqueleto axial es la herramienta de imágenes más útil para evaluar la respuesta de las metástasis óseas, y ofrece ventajas sobre el gammagrama óseo, la RMN corporal total y el estudio de PET-CT con FDG.
Lamentablemente, las tecnologías avanzadas de imágenes no están universalmente disponibles, y los esfuerzos deberían orientarse a mejorar esa situación.
Radio-223 está siendo usado cada vez más para el tratamiento de los pacientes con CPRCm.
En el Departamento de Medicina Nuclear del Southampton General Hospital se han tratado unos 60 pacientes en los últimos 18 meses. No hay marcadores de imágenes bien definidos para evaluar la respuesta al tratamiento con radio-223.
En el ensayo ALSYMPCA no se realizaron gammagramas óseos. Si se toman imágenes antes de los 3 meses del tratamiento es posible que se detecte un brote óseo relacionado con efectos del tratamiento y no con la progresión; por este motivo en la práctica clínica parece razonable realizar un gammagrama óseo y TC alrededor de 8 semanas después del tratamiento.
Si bien la evaluación temprana de la respuesta es importante, la precisión es altamente dependiente de la sensibilidad del método utilizado.
Los resultados de las imágenes no predicen el desenlace del tratamiento. Después del tratamiento con radio-223 la TC puede mostrar aumento de la esclerosis ósea a nivel de lesiones metastásicas que mejoraron de acuerdo con el gammagrama.
En un paciente que experimenta dolor óseo, aunque el gammagrama óseo sea equívoco o negativo ¿cuál de las siguientes técnicas de imágenes será la más apropiada?
• Radiografías simples del área en cuestión
• RMN del esqueleto axial
• RMN corporal total
• PRT/TC con FDG
• PET-CT con flúor
• PET-CT con colina
El método a usar dependerá de la disponibilidad y la experiencia local. Cuando el paciente tenga dolor localizado lo más adecuado será realizar radiografías simples del área para detectar, por ejemplo, una fractura patológica.
Si se dispone de SPECT con flúor se podrá usar, y agregar la TC para aumentar la sensibilidad y la especificidad.
El estudio de PET-CT con FDG no es útil. Si se sospecha la presencia de metástasis extra esqueléticas se puede recurrir al estudio de PET-CT con colina.
La evaluación debe ser multimodal dependiendo de las circunstancias clínicas.
¿Cuál de las siguientes técnicas de imágenes será la más adecuada para evaluar la respuesta de las metástasis óseas a la terapia?
• Gammagrama óseo
• TC
• RMN corporal total
• RMN del esqueleto axial
• PET-CT
El estudio de PET-CT con flúor (o colina si se pretende evaluar simultáneamente metástasis viscerales) puede ser apropiado.
La RMN del esqueleto axial es muy útil, y en muchos centros se utiliza la RMN corporal total.
En el Departamento de Medicina Nuclear del Southampton General Hospital se usa la combinación de gammagrama óseo y TC que permite evaluar la respuesta de las metástasis óseas a radio-223 y, si se planea un segundo curso de radio-223, detectar la aparición de metástasis viscerales o ganglionares.
En conclusión:
• Está disponible una variedad de modalidades de imágenes
• Cada una tiene sus ventajas y desventajas
• La selección depende de su disponibilidad y la experiencia con que se cuente
• Las imágenes sirven para: i) la estadificación; ii) la evaluación de la respuesta al tratamiento;iii)la monitorización de la enfermedad
• Se han desarrollado nuevas modalidades que ya están disponibles
• El asesoramiento del especialista en Radiología y
Medicina Nuclear es vital para determinar el uso óptimo de cada modalidad de imágenes
