Congreso ECNP 2012 – Trastorno Depresivo Mayor: Limitaciones del tratamiento y desafíos actuales
En octubre se realizó la Vigesimoquinta versión del European College of Neuropsychopharmacology Congress, en Viena. En el evento con sede en la capital austriaca se abordaron las restricciones en el tratamiento y los actuales desafíos en relación al trastorno depresivo mayor.
Según diferentes estudios epidemiológicos el trastorno depresivo mayor (TDM) es un cuadro de alta prevalencia y, a menudo, su tratamiento adecuado presenta dificultades, tales como: falta de respuesta, respuesta parcial o intolerancia a la terapéutica psicofarmacológica implementada.
Gran cantidad de pacientes que respondieron al tratamiento farmacológico antidepresivo alcanzó la remisión sintomática completa y continúa con síntomas residuales; y menos de la mitad de los pacientes con depresión tratados con antidepresivos logró una remisión sintomática completa.
Desde el punto de vista clínico la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo se define como una reducción menor al 25% de la sintomatología depresiva; mientras que en la respuesta parcial la disminución oscila entre el 25% y el 50%.
La respuesta clínica se define como la reducción igual o mayor al 50% de la sintomatología depresiva, no siendo tan estricta como la remisión sindromática.
Más allá de la eficacia clínica de los fármacos antidepresivos actualmente disponibles la presencia de síntomas residuales es frecuente, incluso en sujetos bajo trata- miento antidepresivo.
La respuesta incompleta se define como la falla en alcanzar la remisión sindromática a pesar de haber obtenido algún grado de mejoría; y es bastante común entre los pacientes con TDM en tratamiento antidepresivo.
Resulta útil diferenciar entre la remisión sintomática y la sindromática. La sindromática se define por las siguientes cuestiones:
• No cumplir los criterios para el diagnóstico de TDM.
• Un puntaje en la escala HAM-D (Escala de Depresión de Hamilton) menor a 8.
• Un puntaje menor a 6 en la QIDS (Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva).
La remisión sintomática incluye la remisión sindromática más la ausencia de síntomas clínicamente relevantes. Entre las limitaciones y desafíos del tratamiento antidepresivo es posible mencionar:
• La eficacia limitada de los tratamientos disponibles.
• El retardo en la aparición del efecto terapéutico en relación al curso de la enfermedad.
• La falta de eficacia contra los síntomas residuales.
• La falta de consideración del punto de vista de los pacientes.
Treatment Alternatives to Relieve Depression) —en el cual se estudiaron las mejores opciones a implementar en pacientes que no respondieron de manera satisfactoria a los distintos tratamientos implementados— mostraron una dramática caída de las tasas de remisión con las distintas alternativas de tratamiento implementadas en las diferentes fases del estudio (10).
Varios síntomas no mencionados en el DSM IV entre los criterios diagnósticos de TDM pueden tener un impacto significativo en el curso del tratamiento, e inclusive valor pronóstico del mismo.
De estos síntomas, distintos autores señalan que la des- esperanza, la presencia de síntomas ansiosos y los síntomas dolorosos son los de mayor importancia (6) (11) (10)
En pacientes con TDM, además de los síntomas residuales es habitual la presencia de cuadros psiquiátricos comórbidos.
La presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, trastorno afectivo estacional o trastorno por estrés post-traumático como cuadros comórbidos; y la mayor cantidad de cuadros comórbidos constituyen factores predictores de respuesta pobre al tratamiento antidepresivo.
Un estudio llevado a cabo por Rush, et al. (10) en una muestra de 1376 pacientes articipantes del estudio STAR*D mostró que fue común la concurrencia de trastornos del eje 1 en pacientes con TDM, mostrando que el 2.6% de los participantes presentó un cuadro comórbido, el 16.1% 2 trastornos comórbidos, y el 20.2% de los pacientes más de 2 cuadros comórbidos.
Los pacientes con trastornos depresivos también padecen una alta incidencia de comorbilidades médicas, entre las que es posible mencionar la hipercolesterolemia, la obesidad y el déficit de ácido fólico como comorbilidades específicas (7) (11) (10)
En un trabajo realizado por Losifescu, et al (2) en el que se investigó el impacto de las comorbilidades médicas en pacientes con TDM se observó que la presencia de enfermedades médicas tuvo un valor predictor significativamente negativo acerca de la recuperación en pacientes con depresión.
Diversos estudios señalaron que los factores demográficos y sociales también tuvieron peso en los resultados del tratamiento antidepresivo(8) (11) (10):
• Tipo de cobertura médico-asistencial: privada vs. pública.
• Estado civil o situación de convivencia: casados/convivientes vs. solteros.
• Empleados vs. desempleados.
La cuestión del tiempo en el tratamiento antidepresivo es crítica en distintos sentidos:
• Es característica la latencia en el comienzo de acción.
• La discontinuación prematura del tratamiento farmacológico antidepresivo debido a falta de eficacia puede privar a algunos pacientes de una potencial respuesta terapéutica futura.
• La espera demasiado prolongada de respuesta terapéutica completa puede aumentar de manera innecesaria la exposición de los pacientes a un tratamiento inefectivo.
Según un estudio de Nierenberg, et al.(5) la presencia de síntomas residuales fue común aun en pacientes que habían respondido al tratamiento farmacológico.
Al cabo de 8 semanas de tratamiento en pacientes con un puntaje en la HAM-D-17 menor o igual a 7 casi el 60% aún presentaba 2 o más síntomas residuales; mientras que sólo el 18% exhibía remisión total.
En este mismo estudio se determinó que los síntomas residuales más comunes fueron los trastornos de sueño (45%), seguidos de fatiga (38%), disminución del interés o apatía (28%), ideas de culpa (25%) y problemas de concentración. (5)
Un estudio llevado a cabo por Fava, et al. (1) en pacientes con TDM en remisión parcial o total después de, al menos, 3 meses de tratamiento con fármacos antidepresivos, mostró que al cabo de ese lapso una proporción importante de los pacientes aún presentaba síntomas físicos y cognitivos.
Es habitual que en el diseño de una estrategia terapéutica para el TDM no se tenga en cuenta el punto de vista del paciente respecto a las creencias, expectativas y distintas opciones de tratamiento.
Un trabajo llevado a cabo por Krell, et al. (4) con el objetivo de evaluar la relación entre expectativas del tratamiento y resultados obtenidos mostró que en los participantes con alto grado de expectativas sobre la efectividad de la medicación el 90% respondió al tratamiento antidepresivo; mientras que en el grupo de pacientes que manifestaron que el tratamiento farmacológico podía ser algo efectivo sólo el 33.3% respondió al tratamiento.
Con el objetivo de conocer cuáles factores son importantes para los pacientes depresivos, al definir la remisión de la enfermedad Zimmerman, et al. (12) llevaron a cabo un estudio en un grupo de 535 pacientes depresivos.
Tal como es posible observar en el Zimmerman, et al (12) los tres ítem más frecuentemente considerados importantes para determinar la remisión fueron: i) la presencia de indicadores positivos de salud mental (como optimismo y autoconfianza); ii) el retorno a la forma de ser habitual (como antes de la enfermedad); iii) la sensación general de bienestar.
En los resultados del tratamiento también es fundamental la importancia de lo que piensan los pacientes.
Un estudio llevado a cabo por Kocsis, et al. (3) en pacientes depresivos en tratamiento mostró que los que habían mostrado preferencia por el tratamiento farmacológico tuvieron mayores tasas de remisión (45.5%) si habían recibido medicación en lugar de psicoterapia; mientras que entre los pacientes que prefirieron el tratamiento psicoterapéutico tuvieron mayores tasas de remisión los que recibieron ese tipo de abordaje (50%).
En un trabajo realizado en 2007 por Papakostas, et al.(9) en 312 pacientes con TDM que ingresaron a un ensayo abierto con fluoxetina se mostró que el subgrupo de pacientes con alto grado de desesperanza presentó riesgo incrementado de falta de respuesta al tratamiento farmacológico, y que ese riesgo fue independiente del grado de severidad de la depresión.
Los factores anteriormente descritos —cuya presencia en el paciente a tratar influye de manera significativa en los resultados del tratamiento— han sido designados como predictores diferenciales, o moderadores del tratamiento.
A modo de síntesis, es posible puntualizar las siguientes cuestiones:
• El trastorno depresivo mayor es un cuadro heterogéneo: los perfiles sintomáticos varían ampliamente entre los distintos sujetos, e incluso entre los diferentes episodios en un mismo sujeto.
• El tiempo constituye un factor crítico en múltiples sentidos (respuesta al tratamiento, productividad y calidad de vida):
– los pacientes no siempre responden al tratamiento con fármacos antidepresivos;
– la respuesta al tratamiento antidepresivo es lenta e impredecible.
– la aparición de síntomas residuales es frecuente y se asocia con deterioro del funcionamiento y mayores tasas de recaída.
• A pesar de cierto grado de respuesta al tratamiento antidepresivo habitualmente el paciente permanece sintomático.
• El abordaje de las limitaciones anteriormente enumeradas requiere un enfoque amplio que además incorpore la perspectiva del sujeto para el tratamiento del trastorno depresivo mayor.
Refencias:
1- Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2006 Nov;67 (11):1754-9.
2- Losifescu DV, et al. Am J Psychiatry 2003 Dec;160 (12):2122-7.
3- Kocsis JH, et al. J Clin Psychiatry 2009 Mar;70 (3):354-61.
4- Krell HV, et al. J Clin Psychiatry 2004 Sep;65m (9):1174-9.
5- Nierenberg AA, et al. J Clin Psychiatry 1999 Apr;60 (4):221-5.
6- Papakostas GI, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2005 Mar;8 (1):59-63.
7- Papakostas GI, et al. J Clin Psychiatry 2004 Aug;65 (8):1096-8.
8- Papakostas GI, et al. J Clin Psychiatry 2004 Aug;65 (8):1090-5.
9- Papakostas GI, et al. J Clin Psychiatry 2007 Jun;68 (6):826-31.
10- Rush AJ, et al. N Engl J Med. 2006 Mar 23;354 (12):1231-42.
11- Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry 2006 Jan;163 (1):28-40.
12- Zimmerman M, et al. Am J Psychiatry 2006 Jan;163 (1):148-50.
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