Congreso ECTRIMS – Optimizando el manejo para una planificación familiar: Nuevas estrategias para un desafío en marcha
En el 32º Congreso, organizado por el Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS), realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra, se revisó la ponencia: Múltiples opciones para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple.
El objetivo de la presente revisión consiste en resaltar los problemas con los que se encuentran las mujeres afectadas de esclerosis múltiple (EM) a la hora de afrontar un embarazo, destacando los pasos que siguen desde el momento que desean quedar embarazadas hasta su embarazo, así como durante el seguimiento del mismo y el momento del parto.
Las consideraciones del manejo durante estas etapas son múltiples.
Antes del embarazo, la mujer se plantea varias cuestiones como por ejemplo el riesgo genético de que su descendencia presente la enfermedad, así como el impacto que puede tener el embarazo en el pronóstico de la enfermedad, o el impacto del uso de fármacos modificadores de la enfermedad (DMDs, por sus siglas en inglés). A su vez se plantean dudas durante el transcurso del embarazo tales como la actividad de la enfermedad, sobre el uso de DMDs durante el mismo, la evaluación y tratamiento de las recaídas y finalmente la elección de la anestesia para el parto. En la etapa posparto también existen cuestiones relevantes como por ejemplo la actividad de la enfermedad, la lactancia, el uso de DMDs y sus efectos sobre el desarrollo del recién nacido (1).
Efecto del embarazo sobre el curso de la enfermedad
Hasta la década de 1980, a las mujeres con EM se les recomendaba que no quedaran embarazadas. En 1998 el estudio prospectivo PRIMS (Pregnancy in MS) mostró que la actividad de la enfermedad se reducía significativamente durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre de gestación, mientras que en el primer trimestre posparto volvía a aumentar la tasa de recaída, aunque iba disminuyendo posteriormente hasta alcanzar la misma actividad que presentaba antes del embarazo (2). De hecho, se ha visto que las mujeres con mayor actividad de la enfermedad durante el año antes del embarazo y durante el mismo presentan un mayor riesgo de recaída en los 3 meses después del parto (3).
En otros estudios se ha demostrado que la gestación podría tener un efecto protector ya que enlentece la progresión de la enfermedad a largo plazo (4).
Gestación y tratamiento de la EM
Como en cualquier otra enfermedad, los riesgos potenciales asociados a cualquier terapia deben ponderarse cuidadosamente con el beneficio potencial obtenido en cada uno de los pacientes afectados. En este caso concreto, debe evaluarse y sopesarse el riesgo de recaída y de discapacidad de la madre con EM con el riesgo para el feto, los posibles efectos teratogénicos del tratamiento, riesgo de aborto espontáneo y desarrollo fetal.
De acuerdo con las fichas técnicas de los distintos DMDs, no existen datos sobre el efecto de estos fármacos sobre la fertilidad, mientras que los datos sobre la gestación son limitados. Respecto al interferón Beta existen datos contradictorios sobre su efecto en el peso y talla del recién nacido (5,6). Por tanto, de acuerdo con la información técnica de los distintos productos, la mayoría de los DMDs no se recomiendan o incluso estarían contraindicados durante el embarazo. Sin embargo, los datos clínicos que se tienen hasta el momento muestran que los embarazos en mujeres tratadas con estos fármacos se desarrollan de forma similar a los de la población general, aunque para algunos fármacos sí existe controversia sobre sus efectos sobre el peso y la talla del recién nacido.
Por ejemplo, de un estudio prospectivo alemán en el que se determinaron los efectos del tratamiento en mujeres que recibieron acetato de glatiramero (AG; n es igual 151) o interferón
Beta (IFN-Beta; n es igual 251) versus mujeres no expuestas a ningún tratamiento (n es igual 289) durante el primer trimestre de embarazo, se desprende que ninguno de los fármacos se asoció a un incremento de riesgo de algún resultado adverso relevante; la tasa de cesáreas, de nacimientos pretérmino, de anomalías congénitas, de aborto espontáneo y de nacidos vivos no difirió entre las mujeres que recibieron tratamiento y las que no estuvieron expuestas (5,7).
Impacto de la EM en la gestación
La gestación en mujeres con EM presenta un curso normal (8); a nivel fetal, no existen diferencias en cuanto a edad gestacional ni en cuanto al peso al nacer, así como tampoco difiere en la frecuencia de partos vaginales o de cesáreas con la población general; por otra parte, ni la anestesia epidural ni la cesárea se asocian a efectos adversos que interfieran en el curso de la EM (8). Sin embargo, es muy importante ofrecer consejo de forma regular para poder discutir todos aquellos aspectos relacionados con el embarazo y para aliviar aquellos temores que puedan persistir (9); la comunicación y la colaboración es por tanto esencial (9).
Riesgo de recaídas en el posparto
La mayor parte de las mujeres tiene miedo de presentar recidivas tras el parto. Actualmente existen buenos predictores; la tasa de recaídas antes y durante la gestación es un buen predictor de recaída en el postparto temprano (3, 10,11). A su vez se ha visto que el tratamiento con DMDs durante los dos años previos a la concepción predice la recaída posparto (11).
Respecto al restablecimiento del tratamiento con DMDs indicar que hasta el momento no existen datos disponibles, solamente la recomendación de tomar la decisión con base en la disposición o no de la paciente de amamantar a su hijo; de hecho, los datos disponibles sobre la excreción de estos fármacos en la leche materna son escasos. Por todo ello, la decisión debe ser siempre individualizada y compartida con la paciente valorando siempre tres aspectos importantes: la actividad de la enfermedad antes de la gestación, el deseo de la paciente de restablecer el tratamiento y su decisión de amamantar (11).
Respecto a este último aspecto, si la paciente desea finalmente amamantar a su hijo, indicar que este hecho no aumenta el riesgo de recaída posparto. Esto es lo que se conoce a raíz del Registro Alemán en el que se analizó el porcentaje de pacientes con recaídas en los 6 primeros meses posparto, observándose una ligera diferencia entre las mujeres en lactancia exclusiva y las mujeres que amamantaron a sus hijos junto con suplementación. El 24,2% y el 38,3%, respectivamente, sufrieron una recaída a los 6 meses posparto (HR es igual 1,7; p es igual 0,04) (10). Por tanto, en caso de no dar lactancia exclusiva, sería conveniente restablecer el tratamiento con DMDs en la brevedad posible, al menos a los 30-40 días posparto.
CONCLUSIONES
> Es poco probable que la EM tenga un impacto adverso sobre la gestación o sobre la salud del bebé.
> El impacto de la gestación sobre la EM es limitada:
– La frecuencia de recaídas varía a lo largo del tiempo, aunque en general se estabiliza hasta al menos durante 3 meses después de la gestación, alcanzando la misma tasa que antes de la gestación.
– Se desconoce el efecto de la gestación sobre la progresión a largo plazo, aunque la mayoría de los estudios no muestra ningún daño.
> La terapia con fármacos modificadores de la enfermedad (DMDs) durante la gestación no está recomendada o está contraindicada; se deben evaluar los beneficios y contraponerlos con los riesgos para cada paciente en particular.
> El consejo a los pacientes es crucial en cada una de las fases; para ello es importante crear centros multidisciplinarios que permitan abordar todos estos aspectos.
REFERENCIAS
1. Coyle PK. Management of women with multiple sclerosis through pregnancy and after childbirth. Ther Adv Neurol Disord. 2016 May;9(3):198-
210.
2. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM, Cortinovis-Tourniaire P, Moreau T. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):285-91.
3. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis-Tourniaire P, Adeleine P, et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004 Jun;127(Pt 6):1353-60.
4. Masera S, Cavalla P, Prosperini L, Mattioda A, Mancinelli CR, Superti G, et al. Parity is associated with a longer time to reach irreversible disability milestones in women with multiple sclerosis. Mult Scler. 2015 Sep;21(10):1291-7.
5. Thiel S, Langer-Gould A, Rockhoff M, Haghikia A, Queisser-Wahrendorf A, Gold R, et al. Interferon-beta exposure during first trimester is safe in women with multiple sclerosis-A prospective cohort study from the German Multiple Sclerosis and Pregnancy Registry. Mult Scler. 2016 May;22(6):801-9.
6. Lu E, Wang BW, Guimond C, Synnes A, Sadovnick D, Tremlett H. Disease-modifying drugs for multiple sclerosis in pregnancy: a systematic review. Neurology. 2012 Sep 11;79(11):1130-5.
7. Herbstritt S, Langer-Gould A, Rockhoff M, Haghikia A, Queisser-Wahrendorf A, Gold R, et al. Glatiramer acetate during early pregnancy: A prospective cohort study. Mult Scler. 2016 May;22(6):810-6.
8. Miller DH, Fazekas F, Montalban X, Reingold SC, Trojano M. Pregnancy, sex and hormonal factors in multiple sclerosis. Mult Scler. 2014 Apr;20(5):527-36.
9. Vukusic S, Marignier R. Multiple sclerosis and pregnancy in the ‘treatment era’. Nat Rev Neurol. 2015 May;11(5):280-9.
10. Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S, Borisow N, Haghikia A, Elias-Hamp B, et al. Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurol. 2015 Oct;72(10):1132-8.
11. Hughes SE, Spelman T, Gray OM, Boz C, Trojano M, Lugaresi A, et al. Predictors and dynamics of postpartum re sMay;20(6):739-46.
