Congreso EMUC – ¿Cómo puede beneficiar el enfoque multidisciplinario al cuidado de los pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración?
En la ciudad de Marsella, Francia, se realizó el Encuentro Europeo sobre Cáncer Urológico (EMUC). Apuntando a la vía de señalización del receptor androgénico: La práctica clínica en la evolución del cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.
Hasta 2004 el manejo de los pacientes con CaP recaía casi exclusivamente en los urólogos. El tratamiento se iniciaba con la castración —principalmente médica, pero a veces quirúrgica— seguía con bloqueo androgénico máximo habitualmente cuando ya había fallado la terapia de deprivación androgénica y luego se recurría a la interrupción del antiandrógeno. Más allá de este punto se podía considerar el uso de un antiandrógeno alternativo, estrógenos o corticoides. En 2004 la situación cambió con la demostración de la efectividad de la quimioterapia con docetaxel, y el oncólogo médico pasó a desempeñar un rol cada vez más importante en el tratamiento de los pacientes con CaPRC, lo que constituyó un cambio netamente positivo.
Gracias a la mejor comprensión del comportamiento biológico del CaP, en particular en relación con el eje androgénico, actualmente se han agregado nuevas opciones terapéuticas post-docetaxel que incluyen: abiraterona, quimioterapia de segunda línea con taxanos (cabazitaxel) y enzalutamida. Esta situación genera el dilema de decidir cuál de esos agentes hay que usar luego de docetaxel, un fármaco que no tiene respuesta categórica. Más aún, con la reciente aprobación de abiraterona para su uso prequimioterapia y los nuevos datos de enzalutamida que sin duda llevarán a su aprobación en este contexto, las decisiones terapéuticas en pacientes con CaPmRC se han tornado todavía más complejas, ya que luego de la progresión con la manipulación hormonal primaria se debe optar entre quimioterapia o terapias basadas en andrógenos y, en este último caso, decidir entre abiraterona y enzalutamida.
La siguiente cuestión es sobre quién debe estar a cargo del tratamiento en esta etapa de la enfermedad ¿el urólogo, el oncólogo médico o un equipo multidisciplinario? Claramente, el CaPmRC es un problema multidisciplinario asociado con manifestaciones, tales como: síntomas o disfunción del tracto urinario inferior, obstrucción urinaria alta, compresión medular y falla de la médula ósea, entre muchas otras, que más allá de la necesidad de un médico que coordine desde un punto de vista holístico exigen la intervención y la toma de decisiones por múltiples especialistas.
Para ilustrar este concepto es útil un caso clínico real.
Un paciente de 57 años de edad consultó por síntomas del tracto urinario inferior; el nivel del PSA era de 65 ng/ml, y la biopsia determinó CaP con elevada puntuación de Gleason (8 en 10 de 12 tomas). Se trataba de un tumor localmente avanzado con compromiso ganglionar pararrectal y múltiples metástasis óseas al momento del diagnóstico.
Se inició tratamiento estándar con un análogo de GnRH con cobertura para recrudescencia. El nivel del PSA alcanzó un nadir de 8 ng/ml, pero a los 18 meses mostró evidencia de progresión (15 ng/ml), y a los 24 meses alcanzó 20 ng/ml.
La respuesta a la terapia de segunda línea con Bicalutamida fue mínima, por lo que el paciente fue sometido a 6 ciclos de quimioterapia con docetaxel, con una respuesta típica, con un nadir del PSA de 6 ng/ml que duró 8 meses.
¿Cuál sería la opción más apropiada para un paciente como el de este caso clínico? (suponiendo que todas estuviesen disponibles)
1. Volver a tratar con docetaxel.
2. Considerar cabazitaxel.
3. Usar abiraterona.
4. Usar enzalutamida.
5. Tratamiento dirigido al hueso.
Este paciente tenía CaPmRC con múltiples metástasis óseas y había recibido quimioterapia de primera línea con docetaxel, de modo que todas estas opciones merecen ser consideradas pero, además, sufría polaquiuria intratable, hematuria intermitente y obstrucción ureteral, que hacían que el tratamiento primario fuese urológico quirúrgico antes de considerar cualquier otra alternativa, ya fuere individual o en tándem, además de la cirugía. Es evidente que este tipo de situaciones requiere un enfoque multidisciplinario.
En un estudio grande sobre una cohorte de miles de pacientes con CaP atendidos por médicos de atención primaria en el Reino Unido (1 ) en alrededor de un tercio la manifestación de presentación fueron los síntomas del tracto urinario inferior (1 de cada, 10 disuria; 1 de cada 5, incontinencia urinaria, y más del 40% retención urinaria). Estos datos confirman la experiencia cotidiana de cualquier centro urológico que muestra que los problemas, tales como: la obstrucción obstrucción urinaria, la infiltración/disfunción esfinteriana y la hematuria son frecuentes en los pacientes con CaP y requieren tratamiento quirúrgico.
El problema es que, cuando este tipo de paciente llega al Servicio de Urología por lo general no es evaluado por un oncólogo médico ni por un equipo multidisciplinario, y no se considera el posible tratamiento con quimioterapia, una de las nuevas terapias antiandrogénicas, o eventualmente su inclusión en un ensayo clínico.
Los datos del Departamento de Salud del Reino Unido muestran que a lo largo de los primeros 3 meses algo más de 12.000 pacientes con CaP recibieron un primer tratamiento, alrededor de la cuarta parte (alrededor de 3000) posteriormente fueron sometidos a cirugía, y cerca de 1500 a quimioterapia.
Estos datos concuerdan con los provenientes de los registros de atención primaria antes mencionados.
Otro caso real para considerar desde el punto de vista de un equipo multidisciplinario es el de un paciente de 82 años de edad con CaPmRC que requirió atención de urgencia por lumbalgia y sepsis. Se diagnosticó obstrucción ureteral secundaria a compromiso ganglionar pélvico y se realizó una nefrostomía (tal como ocurre en el 7% de los casos de CaPmRC). Al cabo de una semana en terapia intensiva pasó a tratamiento de rehabilitación.
En un caso como este ¿cuál sería el siguiente paso?
1. Considerar quimioterapia basada en taxanos.
2. Usar abiraterona.
3. Usar enzalutamida.
4. Tratamiento dirigido al hueso.
Este era un paciente debilitado que probablemente no fuese el mejor candidato para quimioterapia. Por otra parte, debe tenerse presente que los ancianos tienen mayor riesgo de morir por el CaP (2), entre otros motivos, por la presencia de comorbilidades.
Cualquiera de las opciones terapéuticas actualmente disponibles para los pacientes con CaPmRC puede ser la más adecuada para un paciente determinado, sea de 57 u 82 años de edad, pero indudablemente la alternativa que provea el máximo beneficio para el paciente sólo puede ser seleccionada por un equipo multidisciplinario.
Referencias
1. Cathcart P, et al. The first national clinical audit of prostate cancer care. BJU Int. 112, 883–4 (2013).
2. Scosyrev E, Messing EM, Mohile S, Golijanin D & Wu G. Prostate cancer in the elderly: frequency of advanced disease at presentation and disease-specific mortality. Cancer 118, 3062–70 (2012).
