Congreso EPA 2013 – Alcanzando la estabilidad de los síntomas en pacientes con trastorno bipolar tipo I
La Asociación Europea de Psiquiatría celebró su último congreso anual en Niza, Francia. En EPA 2013 se puso énfasis en la mejor manera de alcanzar la estabilidad sintomática en pacientes bipolares tipo I.
Algunos autores sostienen que en psiquiatría la fiabilidad es una de las condiciones más importantes de la validez diagnóstica.
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de Estados Unidos, en su quinta versión de próxima aparición (DSM-5), la búsqueda de la fiabilidad diagnóstica según los estándares actuales en investigación psiquiátrica mostró que, tanto para el trastorno bipolar tipo I como para el tipo II existe buen acuerdo acerca de este punto, siendo el diagnóstico del primero mucho más fiable que el del segundo (Freeman, et al).
Respecto al tratamiento psicofarmacológico de la manía los resultados provenientes de ensayos clínicos controlados han demostrado la eficacia de los distintos antipsicóticos atípicos y de los estabilizadores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina) para el abordaje de la manía bipolar, tanto en monoterapia como en el tratamiento combinado.
Sin embargo, los resultados provenientes de los estudios controlados realizados en pacientes bipolares —tratados con estabilizadores del ánimo a los que se agregaron distintos antipsicóticos— mostraron que la adición de estos últimos confirió un beneficio adicional a la monoterapia con estabilizadores del ánimo.
En el abordaje de los pacientes con manía bipolar con tratamiento combinado es importante alcanzar un adecuado balance entre el aumento del beneficio terapéutico y la aparición de eventos adversos.
Si el paciente respondió de manera adecuada en el corto plazo una cuestión importante a definir también será si es conveniente continuar con la misma estrategia a largo plazo.
Respecto a la depresión bipolar, su abordaje farmacológico es complejo e incluye una serie de fármacos, tales como los estabilizadores del ánimo, los antidepresivos y los antipsicóticos atípicos.
Un metaanálisis llevado a cabo por Vieta, et al. examinó la efectividad de los distintos fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión bipolar.
El trabajo incluyó datos provenientes de 19 estudios realizados con los distintos fármacos (quetiapina, lamotrigina, paroxetina, litio, olanzapina, aripiprazol, fenelzina y divalproato) estudiados en el tratamiento de la depresión bipolar.
No todos los fármacos estudiados se relacionaron con mejoría sintomática según los puntajes de la escala MADRS.
Lamotrigina, paroxetina, aripiprazol y litio no mostraron resultados estadísticamente diferentes a los de placebo.
Las mayores reducciones de puntaje se detectaron en los pacientes que recibieron tratamiento con la combinación olanzapina más fluoxetina y con quetiapina en monoterapia, siendo esta última la que se asoció con una reducción más significativa del puntaje de la MADRS.
WAVE-bd (Wide AmbispectiVE study of the clinical management and burden of bipolar disorder) es un estudio longitudinal en múltiples centros, multinacional (Alemania, Austria,Bélgica, Brasil, Francia, Portugal, Rumania, Turquía, Ucrania y Venezuela), en el que se investigó el manejo clínico y la utilización de recursos en trastorno bipolar en una población de aproximadamente 3000 pacientes diagnosticados con trastorno bipolar tipo I o II que, al menos, habían tenido un episodio afectivo en los 12 meses anteriores.
Como regla general es importante recordar que el trastorno bipolar es un cuadro complejo cuyo abordaje adecuado representa un desafío a corto y largo plazo.
Los objetivos del tratamiento agudo del trastorno bipolar incluyen:
• El control sintomático rápido.
• La prevención del daño a sí mismo o a terceros.
• El establecimiento de una alianza terapéutica.
• El restablecimiento del patrón del sueño.
• La minimización de los eventos adversos agudos.
• La externación hospitalaria.
El tratamiento a largo plazo del tratamiento del trastorno bipolar incluye objetivos de salud física y funcional y, entre los mismos, es posible mencionar:
• La minimización de los síntomas residuales.
• La prevención de recurrencias de episodios afectivos.
• La psicoeducación de pacientes y familiares en el reconocimiento de los signos y disparadores de recurrencias.
• El restablecimiento del nivel previo del funcionamiento del paciente
• La minimización del impacto del cuadro en:
– cognición y funcionamiento;
– peso corporal;
– riesgo cardiovascular;
– función sexual.
• La optimización de la adherencia al tratamiento.
• El desarrollo de la alianza terapéutica.
Los datos provenientes de distintos estudios han mostrado las relevancias clínica y terapéutica de la polaridad predominante en los resultados a largo plazo del trastorno bipolar.
Un seguimiento a largo plazo llevado a cabo por Colom, et al. en un grupo de pacientes bipolares enrolados en el programa Barcelona mostró que en el 56% de los mismos fue posible identificar la polaridad predominante:
• El 60.3% fue clasificado con polaridad depresiva; y el 39.7% con polaridad maníaca.
La polaridad maníaca fue más prevalente entre los pacientes con trastorno bipolar tipo I.
La polaridad depresiva se asoció fuertemente con primeros episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar, y con mayor cantidad de intentos de suicidio.
La identificación de la polaridad predominante permite establecer asociaciones pronósticas y terapéuticas para una mejor planificación a largo plazo.
En la actualidad, algunas guías de tratamiento, como las de la Asociación Británica de Psicofarmacología (BAP), consideran al índice de polaridad predominante como un factor de orientación en la elección del tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar.
Desde el punto de vista terapéutico los pacientes con polaridad predominante maníaca se beneficiarán con el tratamiento a largo plazo con fármacos que, además de controlar el episodio agudo, posean eficacia terapéutica para prevenir la aparición de nuevos episodios maníacos.
En cambio, en pacientes con polaridad depresiva predominante será preferible implementar un tratamiento que controle la sintomatología aguda y que tenga eficacia terapéutica para prevenir la aparición de nuevos episodios depresivos.
Con el objetivo de determinar la eficacia preventiva antimaníaca o antidepresiva de los distintos fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar fue desarrollada un índice de polaridad farmacológica preventiva. Es el resultante del cociente entre el número necesario a tratar (NNT) para prevención de la manía sobre el NNT para prevención de la depresión.
Los fármacos con un índice de polaridad igual a 1 cuentan con la misma eficacia para prevenir episodios afectivos maníacos y depresivos.
Los fármacos con un índice de polaridad mayor a 1 indican un efecto preventivo antimaníaco superior; mientras que aquellos con un índice menor a 1 serán más adecuados para el tratamiento preventivo de los episodios depresivos.
Es importante destacar que el índice de polaridad farmacológica permite especificar un perfil farmacológico más que la eficacia de determinado fármaco (Popovic, et al).
Si surgiera la necesidad de realizar un cambio de fármaco antipsicótico —sobre la base de la polaridad predominante y del índice de polaridad— con el objetivo de prevenir la recurrencia de los episodios afectivos a los que son más propensos los pacientes es importante recordar los siguientes riesgos potenciales:
• Reaparición de los síntomas psicóticos.
• Reaparición de las distonías, disquinesias, acatisia y parkinsonismo.
• Reaparición de efectos adversos anticolinérgico s y antihistamínicos.
En síntesis, para el logro de la estabilidad sintomática en pacientes con trastorno bipolar tipo I es preciso considerar las siguientes cuestiones:
• Los objetivos de tratamiento de las fases aguda y de mantenimiento no son idénticos.
• La elección de un determinado tratamiento en la fase aguda requiere tener en cuenta los perfiles de eficacia y tolerabilidad a largo plazo de los fármacos escogidos, y la potencial necesidad de cambios de medicación.
• Los distintos antipsicóticos y estabilizadores del ánimo poseen eficacia similar en monoterapia que mejora con el tratamiento combinado.
• En términos de riesgo y beneficios existen diferencias entre los distintos fármacos utilizados en el abordaje del trastorno bipolar.
• Más de la mitad de los pacientes presenta polaridad dominante.
• La selección de un tratamiento a largo plazo sobre la base de la polaridad predominante y del índice de polaridad permite a los médicos individualizar el tratamiento de manera más adecuada previniendo la recurrencia de los episodios afectivos a los que son más propensos los pacientes.
Bibliografía
– Baldessarini R, et al: Acta Psychiatr Scand. 2012 Apr; 125 (4):293-302.
– Colom F, et al: J Affect Disord. 2006 Jul; 93 (1-3):13-7
– Freedman R, et al: Am J Psychiatry 2013 Jan 1; 170 (1):1-5.
– Popovic D, et al: Eur Neuropsychopharmacol. 2012 May; 22 (5):339-46.
– Sachs GS, et al: Am J Psychiatry 2002 Jul; 159 (7):1146-54.
– Sachs GS, et al: Bipolar Disord. 2004 Jun; 6 (3):213-23.
– Tohen M, et al: Arch Gen Psychiatry 2002 Jan; 59 (1):62-9.
– Vieta E, et al: J Clin Psychopharmacol. 2010 Oct; 30 (5):579-90.
– Vieta E, et al: Póster presentado en la 5th Bienal Conference of the International Society for Bipolar Disorders (ISBD), Estambul, Turquía, 2012.
– Yatham LN, et al: Br J Psychiatry 2003 Feb; 182:141-7.
– Yatham LN, et al: Int Clin Psychopharmacol. 2007 Jul; 22 (4):212-20
