Congreso EPA – Importancia de la salud física en el manejo a largo plazo de los pacientes con trastorno bipolar tipo I
En el último Congreso Europeo de Psiquiatría, llevado a cabo en la ciudad de Niza, Francia, se expuso sobre la relación entre la salud física y el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar tipo I.
La expectativa de vida en pacientes con trastornos mentales severos es menor, comparada contra la población general, y en gran medida esta mayor mortalidad se asocia con la presencia de enfermedades médicas.
Existe un buen nivel de evidencia de que los trastornos metabólicos y nutricionales, las enfermedades cardiovasculares, las complicaciones obstétricas, la osteoporosis, la tuberculosis y la disfunción sexual, por nombrar sólo algunas, son más frecuentes entre los pacientes que padecen enfermedades mentales, en comparación contra la población general (de Hert, et al).
Un estudio llevado a cabo por Kilbourne, et al. en Estados Unidos con el objetivo de determinar la prevalencia de cuadros médicos en pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar mostró que las condiciones médicas más prevalentes fueron los trastornos cardiovasculares, incluyendo hipertensión arterial (34.8%), los desórdenes endocrino-metabólicos (hiperlipidemia 22.6%, diabetes 17.2%) y el consumo de alcohol (24.7%).
En pacientes con trastorno bipolar se estima que el riesgo cardiovascular se encuentra triplicado, en comparación contra la población general.
Es sabido que la presencia de síndrome metabólico influye de manera significativa en la morbimortalidad por causa cardiovascular.
Un meta análisis llevado a cabo por Vancampfort, et al. analizó los datos provenientes de 81 trabajos que incluyeron 6983 pacientes con trastorno bipolar y mostró que la tasa de síndrome metabólico en esta población fue del 37.3%.
Estas tasas fueron superiores, en comparación contra la población general, y la presencia de síndrome metabólico fue significativamente más prevalente en pacientes en tratamiento con antipsicóticos.
Estos hallazgos muestran que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo aumentado de síndrome metabólico y trastornos cardiovasculares relacionados, todo los que se encuentran medicados con fármacos antipsicóticos.
Los antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol y ziprasidona) —comparados con los de primera generación— tienen una baja incidencia de efectos extra piramidales, lo que ha contribuido a su uso masivo.
Pero estos fármacos no están libres de efectos adversos, y es cada vez mayor la preocupación respecto al impacto a nivel cardiovascular y a los cambios metabólicos que están asociados con su uso.
Algunas directivas, como las guías de monitorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dan pautas para el seguimiento de la salud física en pacientes con trastornos mentales serios.
En algunos países se recomienda la monitorización de los parámetros electrocardiográficos sólo cuando se emplean drogas que prolongan el intervalo QT.
Para el caso de la hiperprolactinemia, en algunos casos la recomendación sólo se aplica cuando el paciente presenta sintomatología relacionada; por ejemplo: los trastornos reproductivos.
Respecto a las recomendaciones de las guías de monitorización de la Asociación Psiquiátrica Europea (EPA), es posible precisar lo siguiente:
• Indagar:
– antecedentes personales y familiares de diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, tabaquismo, hábitos dietéticos, actividad física.
• Monitorizar:
– peso corporal;
– altura;
– contorno abdominal;
– presión arterial;
– glucemia en ayuno;
– perfil lipídico.
• Decidir:
– tratamiento de los desórdenes metabólicos y nutricionales;
– cese tabáquico;
– cambio de plan de medicación.
Las recomendaciones del NICE (National Institute of Clinical Excellence del Reino Unido) incluyen:
• Ofrecer consejos sobre nutrición adecuada y soporte de grupos de salud y clínicas de control de peso.
• Programas individualizados de cuidado.
Está demostrado que la puesta en marcha de acciones concretas de cuidado de la salud impacta de manera positiva en el estado de salud general.
Las barreras para abordar de manera adecuada el riesgo cardiovascular en pacientes en muchos casos también provienen de los médicos de atención primaria y de los psiquiatras tratantes.
Entre las barreras relacionadas con los médicos de atención primaria es posible identificar:
• Temor o incomodidad de tratar pacientes con trastornos mentales severos.
• Falta de comunicación con los especialistas.
• Falta de conocimiento de la existencia de problemas físicos en pacientes con trastornos mentales.
• Estigma.
• Falta de tiempo adecuado para la atención.
Entre las causas relacionadas con los psiquiatras es posible mencionar:
• Falta de conocimiento del riesgo cardiovascular y/o de las conductas rutinarias de detección.
• Focalización excesiva en el trastorno mental.
• Falta de conocimiento de los riesgos relacionados con el uso de antipsicóticos atípicos.
• Falta de experiencia en el cuidado médico general.
• Falta de tiempo adecuado para la atención.
Finalmente, dentro de las barreras relacionadas con los pacientes se pueden citar:
• Falta de ayuda con la aceptación de la medicación.
• Dificultad para el cambio de hábitos y estilo de vida.
• Retardo o falta de continuidad de los tratamientos.
• Deterioro cognitivo o la incapacidad para comunicarse de manera adecuada.
• Temor o falta de confianza de los profesionales médicos.
El cambio de hábitos y estilo de vida se produce a través de programas psicosociales que deben implementarse de manera gradual incluyendo la dieta, la cesación del hábito tabáquico y el ejercicio.
Para el caso del cambio de hábitos dietéticos, las recomendaciones incluyen:
• Evitar alimentos de alto valor calórico y alto contenido graso, así como los de poco valor nutritivo.
• Consumir alternativas saludables.
Para la cesación del hábito tabáquico las recomendaciones incluyen:
• Asistencia a los pacientes para el desarrollo de un plan de cesación y organización del seguimiento.
• Derivación a servicios especializados en la cesación tabáquica.
• Evaluar la posible toxicidad relacionada con interacciones medicamentosas al suprimir de manera abrupta el consumo de tabaco.
• Aumento del riesgo de diabetes.
Para implementar cambios de estilo de vida respecto a la actividad física, las recomendaciones incluyen:
• Al menos 30 minutos de actividad física moderada la mayoría de los días.
• Para alcanzar la disminución de peso los pacientes obesos deben combinar la actividad física con una dieta saludable.
• Combatir el estilo de vida sedentario.
A modo de conclusiones, es importante recordar las siguientes cuestiones:
• Los pacientes con trastorno bipolar tienen un mayor costo en salud, en comparación con los de la población general.
• La farmacoterapia puede exacerbar problemas de salud preexistentes o contribuir a la aparición de problemas adicionales.
• La provisión de servicios de salud es inadecuada para abordar las necesidades relacionadas con enfermedades médicas en pacientes con trastornos mentales.
• La implementación de la educación sistemática de los pacientes puede dar sostén a un cambio de estilo de vida y, por consiguiente, disminuir la incidencia de problemas físicos.
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