Congreso EPA – Mantenimiento de la estabilidad sintomática a largo plazo en pacientes con trastorno bipolar tipo I
La Asociación Europea de Psiquiatría celebró su congreso anual en abril del año pasado en Niza, Francia. En EPA 2013, se abordó el manejo de la estabilidad de los síntomas a largo plazo en pacientes con trastorno bipolar tipo I.
En el pronóstico a largo plazo del trastorno bipolar es sabido que la mayor cantidad de episodios afectivos previos predice aumento en el riesgo de recaídas.
Además, los pacientes en estadios tempranos de la enfermedad y con menor cantidad de episodios afectivos previos han mostrado mayores tasas de respuesta al tratamiento farmacológico (Berk, et al.).
Un estudio llevado a cabo por Gitlin, et al. mostró que el 70% de los pacientes que recayeron tuvo múltiples recaídas, siendo similar la cantidad de recaídas depresivas y maníacas.
El 37% de los pacientes experimentó recaídas dentro del primer año, mientras que el 73% tuvo alguna recaída dentro de los 5 años. Además, en el grupo de pacientes que no sufrieron recaídas se detectó la presencia de síntomas afectivos, en algunos casos significativos.
Este estudio también mostró que el 7% de los pacientes con recaídas depresivas y el 26% de los pacientes con recaídas maníacas requirieron hospitalización.
Si bien un alto porcentaje de pacientes alcanzó la recuperación sindrómica con el tratamiento farmacológico adecuado faltó el logro de la recuperación funcional como una necesidad insatisfecha del abordaje de este trastorno (Tohen, et al.).
Distintos estudios clínicos, aleatorizados, controlados contra placebo realizados con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos en monoterapia para la prevención de la aparición de nuevos episodios afectivos en pacientes con trastorno bipolar tipo I han mostrado la eficacia de estos agentes en la prolongación del tiempo hasta la aparición de una nueva recaída.
Lamotrigina se encuentra aprobada para el tratamiento de prevención de la aparición de nuevos episodios afectivos, y algunos estudios han mostrado que fue superior al litio en la profilaxis de episodios depresivos (Bowden, et al. 2003; Calabrese, et al. 2003).
El estudio 144 investigó la eficacia y la seguridad de la monoterapia con quetiapina como tratamiento de mantenimiento en pacientes con trastorno bipolar tipo I.
El estudio incluyó a pacientes con trastorno bipolar tipo I que cursaban un episodio depresivo, maníaco o mixto, los cuales fueron inicialmente estabilizados con quetiapina (300-800 mg diarios).
Después de la fase abierta de estabilización de hasta 24 semanas los pacientes fueron aleatoriamente asignados para continuar con quetiapina o recibir tratamiento con litio o placebo hasta completar 104 semanas (fase a doble-ciego).
Los resultados de este estudio mostraron que, en comparación con los pacientes del grupo placebo, los tratados con quetiapina tuvieron un período mayor hasta la aparición de un episodio afectivo (Weisler, et al.).
Tohen, et al. evaluaron la eficacia de la monoterapia con olanzapina como tratamiento de mantenimiento en pacientes bipolares en remisión de episodios maníacos o mixtos.
El ensayo, controlado contra placebo, de 48 semanas de duración, mostró que el tratamiento con olanzapina en dosis comprendidas entre 5 y 20 mg diarios, retardó el tiempo de aparición de recaídas, tanto maníacas como depresivas, en pacientes con trastorno bipolar tipo I.
Aripiprazol es otro de los fármacos antipsicóticos que ha sido estudiado como tratamiento de mantenimiento en monoterapia en pacientes con trastorno bipolar.
En un ensayo en múltiples centros, aleatorizado, a dobleciego, controlado contra placebo, realizado por Keck, et al. (J Clin Psychiatry 2006) se evaluó la eficacia y la seguridad de aripiprazol en la prevención de recaídas en pacientes bipolares con un último episodio maníaco o mixto administrado durante 26 semanas en dosis comprendidas entre 15 y 30 mg, y mostró que el tratamiento con el fármaco se asoció a un tiempo más prolongado hasta la aparición de nuevos episodios afectivos y a un menor porcentaje de pacientes con recaídas (25%), en comparación con el grupo que recibió placebo (43%).
Los pacientes que completaron la fase de estabilización de 26 semanas durante un período adicional a dobleciego de 74 semanas continuaron con el tratamiento con aripiprazol o placebo.
Los resultados obtenidos al cabo de las 100 semanas confirmaron que el tratamiento con aripiprazol fue efectivo para la prevención de recaídas con buenos perfiles de tolerabilidad y seguridad (Keck, et al. 2007).
No obstante, los resultados anteriormente presentados y los datos provenientes de estudios clínicos controlados realizados en pacientes bipolares tratados con litio o valproato , a los que se adicionaron distintos antipsicóticos u otros estabilizadores del ánimo estos mostraron que la adición de estos fármacos confirió un beneficio adicional a la monoterapia con litio o valproato para la estabilización sintomática a largo plazo.
BALANCE fue un estudio diseñado para evaluar la eficacia de la combinación litio mas valproato versus la monoterapia de ambos fármacos para la prevención de recaídas en pacientes con trastorno bipolar.
Fueron incluidos 330 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I en 42 centros de 4 países europeos, los cuales en un diseño abierto fueron aleatoriamente asignados a recibir litio, valproato o la combinación de ambos. El seguimiento se realizó durante 24 meses.
Los resultados obtenidos en este estudio mostraron que el tratamiento a largo plazo con la combinación litio mas valproato, o la monoterapia con litio, fueron más efectivos en la prevención de recaídas que la monoterapia con valproato.
En un estudio de 18 meses de duración llevado a cabopor Tohen, et al. (Br J Psychiatry 2004) se evaluó el efecto de prevención de recaídas del tratamiento con estabilizadores del ánimo como monoterapia (litio o valproato) o asociados a olanzapina en pacientes con trastorno bipolar tipo I; y se mostró una diferencia significativa a favor del tratamiento combinado en el tiempo de recaída sintomática a un episodio afectivo (163 días para el tratamiento combinado, 42 días para la monoterapia con estabilizadores del ánimo).
Marcus, et al. llevaron a cabo un estudio para evaluar la eficacia y la seguridad de aripiprazol en terapia combinada con litio o valproato, en comparación con litio o valproato mas placebo, en pacientes con trastorno bipolar tipo I y con respuesta inadecuada a la monoterapia con ambos estabilizadores del ánimo.
Los pacientes que cursaban un episodio maníaco o mixto recibieron litio o valproato durante, al menos 2 semanas, al cabo de lo cual los sujetos con respuesta inadecuada recibieron el agregado de aripiprazol (a simple ciego).
Los pacientes que alcanzaron la estabilidad después de 12 semanas fueron aleatoriamente asignados a recibir aripiprazol o placebo más litio o valproato.
Durante el desarrollo del estudio se monitorizó la aparición de recaídas. Los resultados provenientes de este ensayo mostraron que, al cabo de 52 semanas, la tasa de recaídas en los pacientes que recibieron aripiprazol mas litio o valproato fue del 17%, en comparación con el29% que se registró en el grupo que recibió placebo más alguno de los estabilizadores del ánimo.
Además, la combinación de aripiprazol más litio o valproato prolongó de manera significativa el tiempo hasta la aparición de una nueva recaída, en comparación con placebo mas litio o valproato (p es igual 0.014).
Los resultados anteriormente presentados confirmaron que la terapia combinada para el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar fue más efectiva en la prevención de recaídas que la monoterapia con litio o valproato.
A modo de conclusiones es posible postular que:
• El logro y el mantenimiento de la estabilidad sintomática es un objetivo clave en el tratamiento del trastorno bipolar que es fundamental para alcanzar la recuperación funcional de los pacientes.
• La terapia combinada de un estabilizador del ánimo o un antipsicótico atípico más litio o valproato mejora la eficacia de los pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia con estos agentes.
Referencias
– BALANCE INVESTIGATORS: Lancet 2010 Jan 30; 375 (9712):385-95.
– Berk M, et al: Bipolar Disord. 2011 Feb; 13 (1):87-98.
– Bowden CL, et al: Arch Gen Psychiatry 2000 May; 57 (5):481-9.
– Bowden CL, et al: Arch Gen Psychiatry 2003 Apr; 60 (4):392-400.
– Bowden CL, et al: J Clin Psychiatry 2010 Feb; 71 (2):130-7.
– Bowden CL, et al: Acta Psychiatr Scand. 2012 Nov; 126 (5):342-50.
– Calabrese JR, et al: J Clin Psychiatry 2003 Sep; 64 (9):1013-24.
– Carlson BX, et al: Bipolar Disord. 2012 Feb; 14 (1):41-53.
– Chan HY, et al: Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Apr; 64 (2):162-9.
– Davis JM, et al: Acta Psychiatr Scand. 1999 Dec; 100 (6):406-17.
– Gitlin MJ, et al: Am J Psychiatry 1995 Nov; 152 (11):1635-40.
– Keck PE, et al: J Clin Psychiatry. 2006 Apr; 67 (4):626-37.
– Keck PE, et al: J Clin Psychiatry 2007 Oct; 68 (10):1480-91.
– Macfadden W, et al: Bipolar Disord. 2009 Dec; 11 (8):827-39.
– Marcus R, et al: Bipolar Disord. 2011 Mar; 13 (2):133-44.
– Müller-Oerlinghausen B, et al: J Clin Psychopharmacol. 2000 Apr; 20 (2):195-203.
– Quiroz JA, et al: Biol Psychiatry 2010 Jul 15; 68 (2):156-62.
– Sachs GS, et al: Am J Psychiatry 2002 Jul; 159 (7):1146-54.
– Sachs GS, et al: Bipolar Disord. 2004 Jun; 6 (3):213-23.
– Suppes T, et al: Am J Psychiatry 2009 Apr; 166 (4):476-88.
– Tohen M, et al: Am J Psychiatry 2000 Feb; 157 (2):220-8.
– Tohen M, et al: Am J Psychiatry 2003 Dec; 160 (12):2099-107.
– Tohen M, et al: Br J Psychiatry 2004 Apr; 184:337-45.
– Tohen M, et al: Am J Psychiatry 2006 Feb; 163 (2):247-56.
– Van der Loos ML, et al: Bipolar Disord. 2011 Feb; 13 (1):111-7.
– Vieta E, et al: J Affect Disord. 2008 Aug; 109 (3):251-63.
– Vieta E, et al: Am J Psychiatry 2008 Oct; 165 (10):1316-25.
– Vieta E, et al: Eur Neuropsychopharmacol. 2012 Nov; 22 (11):825-35.
– Weisler RH, et al: J Clin Psychiatry 2011 Nov; 72 (11):1452-64.
– Yatham LN, et al: Br J Psychiatry 2003 Feb; 182:141-7.
