Congreso ERS 2012 – Correlatos clínicos de las vías aéreas pequeñas
Entre el 1 y el 5 de septiembre se desarrolló en Viena el European Respiratory Society Annual Congress – ERS 2012. En el congreso celebrado en la capital de Austria se evaluaron varios correlatos clínicos donde se vieron involucradas las vías aéreas pequeñas.
La presencia de rinitis representa un factor de riesgo para el desarrollo del asma, y muchos pacientes con rinitis sin ningún síntoma de asma tienen hiperreactividad bronquial a metacolina. Recientemente se ha introducido el concepto de que el asma representa la extensión del proceso inflamatorio hasta la pequeña vía aérea.
Si se mide el NO fraccional a diferentes velocidades de flujo se puede diferenciar entre la producción de NO en la vía aérea periférica y la correspondiente al NO bronquial.
Si se comparan sujetos con rinitis controlada, con rinitis e hiperreactividad bronquial, y con rinitis y asma, se aprecia que los sujetos con asma tienen mayor producción de NO, lo cual involucra a la pequeña vía aérea.
Las biopsias bronquiales (de la gran vía aérea) y transbronquiales de la pequeña vía aérea muestran la presencia de inflamación en los pacientes asmáticos, que es incluso más marcada en la pequeña vía aérea.
A diferencia de los modelos animales de asma, en humanos (incluso normales) hay mastocitos en el parénquima alveolar.
Lo que diferencia los pacientes con asma leve (rinitis y síntomas de asma) de los sujetos con rinitis e hiperreactividad bronquial es la presencia de mastocitos con receptores de IgE en su superficie en los primeros.
En la infancia, la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio es un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior del asma.
La sensibilización a los alérgenos aumenta durante los primeros años de vida hasta alcanzar su máximo alrededor de los 5 años de vida; pero en los individuos atópicos después se mantiene y se desarrolla asma; mientras que decae en el resto.
En niños que murieron de bronquiolitis en los primeros años de vida se observó un enorme número de mastocitos en la vía aérea inflamada, pero no había IgE en su superficie; esta observación es lógica, ya que se ha demostrado que el grado de sensibilización precoz a los aeroalérgenos amplifica el efecto promotor del asma de las infecciones del tracto respiratorio inferior. Es decir, que se necesita la infección para atraer células inflamatorias a la pequeña vía aérea, pero también la sensibilización a aeroalérgenos para armar a los mastocitos con IgE, y así se desarrolla el asma.
En cuanto al asma establecido, la inhalación de aire frío y seco aumenta la resistencia periférica pulmonar en el asma leve. En modelos animales la hiperventilación daña el epitelio respiratorio, incluso el de la pequeña vía aérea, que parece ser una zona particularmente sensible.
Las células de Clara son un buen biomarcador de la pequeña vía aérea; allí es donde se encuentran localizadas y secretan surfactante y otros factores protectores del epitelio.
El ejercicio (media maratón) induce un marcado aumento de CC16, una proteína producida por las células de Clara, en el esputo inducido de sujetos normales.
En el asma inducido por ejercicio, generalmente se piensa en la broncoconstricción como mecanismo, pero no todos los pacientes con síntomas inducidos por ejercicio tienen broncoconstricción. Del mismo modo que en los pacientes con EPOC el otro mecanismo es la hiperinflación dinámica (Kosmas, et al. 2004) con reducción de la capacidad respiratoria, que también depende de la pequeña vía aérea. (1)
A pesar de la amplia disponibilidad de las modernas terapias actuales para el asma todavía no está adecuadamente controlada una proporción considerable de pacientes.
En los pacientes con asma no–controlado hay un enorme aumento de mastocitos alveolares con IgE unida y, sobre todo, en casos severos, tal como la infiltración de eosinófilos en el tejido alveolar.
En pacientes con asma refractario a dosis altas de corticoides inhalatorios se observó un gran aumento del NO alveolar, lo que reflejó inflamación pulmonar distal, en comparación con pacientes con asma leve a moderado (Berry, et al. 2005). La duplicación de la dosis de fluticasona no provocó algún efecto, en contraste con la administración sistémica de corticoides, que disminuyó la concentración de NO alveolar significativamente (2). Las exacerbaciones severas del asma aumentan la velocidad de declinación de la función pulmonar. La comparación entre pacientes con asma moderado con exacerbaciones recurrentes versus estables no mostró diferencias en la función pulmonar medida según el VEF1, la capacidad pulmonar total, la capacidad funcional respiratoria o el volumen residual (in’t Veen, Beekman, Bel & Sterk, 2000).
La diferencia estuvo en las determinaciones más relacionadas con las patologías de la pequeña vía aérea, tales como: anormalidades de la curva de eliminación de nitrógeno, el volumen de cierre y la capacidad de cierre. (3)
La tomografía computadorizada de alta resolución permite observar el atrapamiento aéreo en estos pacientes, y mediante la reconstrucción tridimensional de imágenes del pulmón se pone en evidencia la correlación entre estas anormalidades de la pequeña vía aérea y las exacerbaciones.
La toma de biopsias bronquiales y transbronquiales en pacientes con asma nocturno a las 4 pm y a las 4 am permitió demostrar inflamación alveolar con infiltración de eosinófilos a las 4 am (cuando los pacientes experimentaban los síntomas), que correlacionó muy bien con la broncoconstricción experimentada por los pacientes, sin cambios en las vías aéreas mayores. Es decir, que en el asma nocturno se produjo una especie de mini-exacerbación que duró pocas horas.
La concentración de NO bronquial no difirió entre pacientes con asma con y sin síntomas nocturnos; en cambio, la concentración de NO alveolar (medida durante el día) fue mayor en pacientes con síntomas nocturnos.
Notablemente, la hiperreactividad a metacolina no difirió entre ambos grupos, lo que indicó la necesidad de medir la inflamación de la pequeña vía aérea (Lehtimäki, Kankaanranta, Saarelainen, Turjanmaa & Moilanen, 2002).
En síntesis, la inflamación de la pequeña vía aérea se relaciona con el asma inducido por ejercicio, el asma nocturno, los ataques de asma y la remodelación de la vía aérea, que lleva a la declinación progresiva de la función pulmonar.
En este sentido es importante destacar que los pacientes con rinitis tienen inflamación bronquial asociada con marcada remodelación a ese nivel, con engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, en ausencia de síntomas asmáticos. Es cuando el compromiso inflamatorio abarca la pequeña vía aérea que desarrolla asma.
Esta inflamación requiere el efecto sinérgico entre sensibilización a los alérgenos e infecciones virales; pero, además, en el asma del adulto entran en juego ciertos mecanismos autoinmunes que deben ser esclarecidos.
Referencias
1- EN Kosmas,et al. Eur Respir J 2004; 24:378-384
2- M Berry, et al. Eur Respir J 2005; 25:986-991
3- Johannes CC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1902-1906
