Congreso ERS 2012 – EPOC: Desde la medicina reactiva a la predictora, personalizada, preventiva y participativa
La European Respiratory Society celebró en septiembre su congreso anual en Viena. En ERS 2012 se expuso acerca del camino a seguir en el manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Según los datos más recientes (2010) de la Organización Mundial de la Salud las enfermedades no–contagiosas son la primer causa de muerte en ambos sexos en todo el mundo, excluyendo África.
En 2005 ocurrieron 58 millones de muertes en el mundo, el 60% de las mismas fue debido a enfermedades no–transmisibles.
Las enfermedades respiratorias crónicas —la inmensa mayoría por EPOC— ocupaban el tercer puesto dentro de las no-trasmisibles.
Entre 2010 y 2020 se proyecta un aumento del 15% en las muertes por enfermedades no–transmisibles. El mayor incremento se producirá en África, la región mediterránea oriental y el sudeste asiático, donde será superior al 20%.
Las enfermedades derivan de la interacción entre el genoma y el ambiente, incluyendo las bacterias que conviven en el organismo humano.
Del genoma derivan: el transcriptoma (RNA transcrito de los genes), el proteoma (las proteínas derivadas), y el metaboloma, resultado de las interacciones de las proteínas.
Se ha postulado que las respuestas del organismo pueden reducirse a 6: i) inflamación; ii) trombosis o hemorragia; iii) fibrosis; iv) respuesta inmune; v) proliferación celular; vi) apoptosis o necrosis.
En conjunto, estas respuestas dan como resultado un fenotipo intermedio que puede dar lugar a un fenotipo distintivo que constituye el síndrome o enfermedad clínica (1).
En el caso de la EPOC, el fenotipo intermedio es la función pulmonar anormal y el fenotipo distintivo la propia EPOC. (1)
La EPOC es una enfermedad compleja. Para esquematizar el análisis se la ha subdividido en componentes ambientales, clínicos, biológicos y genéticos, con superposición variable entre los mismos.
Las influencias ambientales se estudian principalmente a través de la epidemiología.
A nivel clínico se debe enfatizar la fenotipificación de la enfermedad, sobre la cual se han realizado importantes progresos; por ejemplo: a través de la espirometría. El nivel biológico y genético incluye la proteómica, la genómica y la metabolómica. A la complejidad de la EPOC se le agregan las frecuentes comorbilidades.
Para mejorar el manejo de la EPOC es necesario pasar de una medicina reactiva a una estrategia preventiva, personalizada, predictora y participativa; entendiendo por participativa al aliento al paciente para que atienda su enfermedad.
Desde el punto de vista de la prevención, recientemente se han publicado datos que revelan que la relación costo- beneficio de las intervenciones ambientales, por ejemplo: un ambiente libre de humo es, por lejos, la más grande (2).
Las intervenciones no–clínicas dirigidas a la persona, por ejemplo: el tamizado para cáncer, también ofrecen beneficio, pero la relación costo-beneficio de la intervención clínica (atención médica) es mayor. (2)
Un ejemplo de la medicina personalizada proviene de la oncología con el aislamiento de las células tumorales circulantes, lo que permite definir el perfil molecular del tumor y emplear la terapéutica más apropiada para un paciente en particular.
Un fenotipo es un atributo simple o combinado de la enfermedad que describe diferencias entre individuos con EPOC y relacionadas con desenlaces clínicamente relevantes (síntomas, exacerbaciones, respuesta a la terapia, velocidad de progresión o muerte).
Se han definido múltiples atributos que determinan fenotipos en la EPOC, entre ellos: edad, sexo, exposición al tabaco, compromiso de dominios específicos: i) perceptivo (disnea, depresión); ii) función pulmonar (VEF1, hiper-inflación); iii) sistémico (índice de masa corporal, masa magra, compromiso del ejercicio); y exacerbaciones, anormalidades del intercambio gaseoso y comorbilidades.
Desde el punto de vista del pronóstico en el estudio ECLIPSE se encontró que el factor predictor más potente para el desarrollo de exacerbaciones fue el antecedente de haberlas sufrido había sido el año previo, y el riesgo aumentó cuanto mayor había sido el número de las exacerbaciones. Esta observación permitió definir el fenotipo exacerbador de la EPOC.
En el análisis de grandes cohortes de pacientes se ha encontrado que algunos pacientes con EPOC progresaron mucho más rápidamente que otros, y que la velocidad de progresión —determinada en tres puntos durante los 2 primeros años— permitió predecir la progresión posterior (3).
El punto encontrado más importante fue el de los pacientes que progresaron rápidamente en los estadios GOLD II, III y IV; es decir, que la severidad de la EPOC no fue la misma que la actividad de la enfermedad. (3)
Para poder aplicar terapias específicas es fundamental identificar a los pacientes con riesgo de progresión rápida, ya que los mismos presentan enfermedad inestable, comparable con la angina inestable de los cardiólogos.
La adición de otras determinaciones, tales como: la disnea, la capacidad de ejercicio o el índice de masa corporal, permite predecir mejor la mortalidad en la EPOC sólo que con la espirometría.
No obstante, el VEF1 sigue siendo una poderosa herramienta pronóstica; y los nuevos criterios GOLD permiten evaluar a los pacientes con EPOC desde una perspectiva más amplia.
La importancia de la participación de los pacientes puede ser ilustrada por la situación de la hipertensión arterial.
Según los datos de la encuesta NHANES de Estados Unidos alrededor de 1980 sólo la mitad de los pacientes con hipertensión arterial era conciente de su enfermedad, una proporción menor recibía tratamiento, y sólo el 10% estaba bien controlado.
En 2000 la mayoría de los pacientes ya sabía que era hipertensa, y una fracción proporcionalmente mayor recibía tratamiento y estaba bien controlada.
En los pacientes con cáncer de pulmón se realiza una serie de determinaciones diagnósticas, ninguna de las cuales es económicamente de bajo costo. Sobre la base de los resultados se estadifica la enfermedad, se establece un fenotipo usando biomarcadores, tipificación celular y funcionalidad, y se decide la terapia más adecuada.
No hay ninguna razón para proceder de distinta manera en la EPOC, una enfermedad asociada con el mismo número de muertes que el cáncer de pulmón.
Después de la evaluación inicial, que debe incluir: espirometría, índice de masa corporal, evaluación de la disnea, prueba de ejercicio y análisis de sangre, se debe estadificar la enfermedad y determinar un fenotipo.
Entre los fenotipos que actualmente pueden ser establecidos —exacerbador, hiperinflado y limitado funcionalmente—, los aspectos más importantes de la terapia deben ser: i) rehabilitación para el funcionalmente limitado; ii) cirugía de reducción de volumen para el hiperinflado; iii) tratamiento preventivo de las exacerbaciones para el exacerbador.
En el futuro se podría agregar la fenotipificación en base a biomarcadores.
En conclusión:
• La EPOC es una enfermedad compleja.
• El conocimiento avanza día a día.
• Existen fenotipos actualmente identificables.
• La terapia individualizada es posible.
• El futuro debe ser planificado.
Referencias
1- Loscalzo, et al. Mol Sys Bio 2007; 3: 124
2- Chokshi DA & Farley TA. NEJM 2012; 367: 295-297
3- Casanova C, et al. Am J Res Crit Care Med 2011; 184: 1015-1021
