Entre el 1 y el 5 de septiembre se desarrolló en Viena el European Respiratory Society Annual Congress – ERS 2012. En el congreso celebrado en la capital de Austria se revisó el nexo entre la rinitis y la inflamación bronquial asociada con remodelación marcada a ese nivel.
La presencia de rinitis representa un factor de riesgo para el desarrollo del asma, y muchos pacientes con rinitis sin ningún síntoma de asma tienen hiperreactividad bronquial a metacolina. Recientemente, se ha introducido el concepto de que el asma representa la extensión del proceso inflamatorio hasta la vía aérea periférica.
Si se mide el ON fraccional a diferentes velocidades de flujo se puede diferenciar entre la producción de ON en la vía aérea periférica y la correspondiente al ON en la bronquial.
Si se comparan sujetos con rinitis controlada e hiperreactividad bronquial, o asma, se aprecia que aquellos con asma tienen mayor producción de ON, lo cual involucra la inflamación de la vía aérea periférica.
Las biopsias bronquiales (de la vía aérea central) y transbronquiales de la vía aérea periférica muestran la presencia de inflamación en los pacientes asmáticos, que es más marcada en la vía aérea periférica.
A diferencia de los modelos animales de asma, en humanos (incluso normales) se observan mastocitos en el parénquima pulmonar. Lo que diferencia a los pacientes con asma leve (rinitis y síntomas de asma) de los sujetos con rinitis e hiperreactividad bronquial es la presencia de mastocitos con receptores de IgE en su superficie en los primeros pacientes.
En los niños, la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio es un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior de asma.
La sensibilización a los alérgenos aumenta durante los primeros años de vida hasta alcanzar su máximo alrededor de los 5 años; pero en los individuos atópicos se mantiene y desarrollan asma; mientras que en los no atópicos disminuye.
En niños que murieron de bronquiolitis en los primeros años de vida se advirtió un enorme número de mastocitos en la vía aérea inflamada, pero no se observó IgE en su superficie; esta observación es lógica, ya que se ha demostrado que la sensibilización temprana a los aeroalérgenos amplifica el efecto de las infecciones del tracto respiratorio inferior en el desarrollo del asma. Es decir, que para desarrollar asma es necesaria la infección para atraer células inflamatorias a la vía aérea periférica, pero también se necesita la sensibilización a aeroalérgenos para armar a los mastocitos con IgE.
En cuanto al asma establecido, la inhalación de aire frío y seco aumenta la resistencia periférica pulmonar en el asma leve. En modelos animales la hiperventilación daña el epitelio respiratorio, incluso el de la vía aérea periférica, que parece ser una zona particularmente sensible.
Las células de Clara son un buen biomarcador de la vía aérea periférica, ahí es donde se encuentran localizadasy secretan surfactante y otros factores protectores del epitelio.
El ejercicio (media maratón) induce un marcado aumento de CC16, una proteína producida por las células de Clara, en el esputo de sujetos sin asma.
Se piensa que el mecanismo del asma inducido por ejercicio es la broncoconstrición, pero no todos los pacientes con síntomas inducidos por ejercicio lo presentan. Del mismo modo que en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), el otro mecanismo es la hiperinflación dinámica con reducción de la capacidad respiratoria, que también depende de la vía aérea periférica.
A pesar de la amplia disponibilidad de las modernas terapias actuales para el asma, aún una proporción considerable de pacientes no está adecuadamente controlada.
Los pacientes con asma no controlado presentan un enorme aumento de mastocitos alveolares con IgE unida y en casos severos, infiltración de eosinófilos en el tejido alveolar.
Los pacientes con asma refractario a dosis altas de corticoesteroides inhalados presentaron un gran aumento de ON alveolar, lo que reflejó inflamación de la vía aérea periférica, en comparación con pacientes con asma leve a moderado. El doblar la dosis de fluticasona no provocó efecto alguno, en contraste, la administración sistémica de corticoesteroides disminuyó la concentración de ON alveolar significativamente. Las exacerbaciones severas del asma aumentan la velocidad de la caída de la función pulmonar. La comparación entre pacientes con asma moderado con exacerbaciones recurrentes versus estables no mostró diferencias en la función pulmonar medida según el VEF1, la capacidad pulmonar total, la capacidad funcional respiratoria o el volumen residual.
Se encontró diferencia en las determinaciones más relacionadas con patologías de vía aérea periférica tales como: anormalidades de la curva de eliminación de nitrógeno, el volumen de cierre y la capacidad de cierre.
La tomografía computada de alta resolución permitió observar el atrapamiento aéreo en estos pacientes, y mediante la reconstrucción tridimensional de imágenes del pulmón se puso en evidencia la correlación entre estas anormalidades de la vía aérea periférica y las exacerbaciones.
La toma de biopsias bronquiales y transbronquiales a las 4 PM y 4 AM en individuos con asma nocturna permitió demostrar inflamación alveolar con infiltración de eosinófilos a las 4 AM (cuando los pacientes experimentaban los síntomas), que se correlacionó muy bien con la broncoconstricción experimentada por los pacientes, sin cambios en las vías aéreas centrales. Es decir, que en sujetos con asma nocturno se produjo una especie de mini-exacerbación que duró pocas horas.
La concentración de ON bronquial no difirió entre pacientes con asma con y sin síntomas nocturnos; en cambio, la concentración de ON alveolar (medida durante el día) fue mayor en individuos con síntomas nocturnos.
Notablemente, la hiperreactividad a metacolina no difirió entre ambos grupos, lo que indicó la necesidad de medir la inflamación de la vía aérea periférica.
En síntesis, la inflamación de la vía aérea periférica se relaciona con asma inducido por ejercicio, asma nocturno, ataques de asma y remodelación de la vía aérea, que lleva a la caída progresiva de la función pulmonar.
En este sentido es importante destacar que los pacientes con rinitis tienen inflamación bronquial asociada con remodelación marcada a ese nivel, con engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, en ausencia de síntomas de asma. Es cuando el compromiso inflamatorio que abarca la vía aérea periférica desarrolla asma.
Esta inflamación requiere el efecto sinérgico entre sensibilización a los alérgenos e infecciones virales; pero, además, en el asma del adulto entran en juego ciertos mecanismos autoinmunes que deben ser esclarecidos.
