En la última reunión del Congreso Europeo de la Sociedad Respiratoria en la ciudad de Barcelona,España, se trató, entre otras importantes ponencias, la terapia broncodilatadora corta y larga en asma.
En esta presentación se analiza: 1) cómo se está manejando el asma; 2) si lo que hoy es considerado como el “manejo óptimo” por las guías y recomendaciones es realmente “óptimo”; 3) si existe alguna mejor manera de hacerlo.
En un trabajo publicado hace algunos años se analizó la incidencia del asma severa en el Reino Unido en las últimas cinco décadas en los distintos grupos etáreos.
En dicho trabajo se observó un incremento en la morbimortalidad hasta los años 90 del siglo pasado. En esa época, la mayoría de las guías comenzaron a recomendar el uso de corticosteroides.
Desde entonces fue observada una clara reducción en la morbimortalidad, particularmente evidente en el grupo de pacientes menores de 14 años.
En los mayores de 15 años no se produjeron cambios significativos, y en los últimos 10 años se observó un discreto aumento.
Según los datos provenientes de la Oficina Nacional de Estadísticas del Reino Unido si se comparan las cifras de 2000 con las de 2010 se puede observar que la mortalidad por asma aguda ha disminuido, pero no de manera significativa, a diferencia de otras entidades potencialmente prevenibles que afectan a la población joven, como son los accidentes viales y la epilepsia.
Sin embargo, según diversas fuentes los costos generados por la prevención del asma en el Reino Unido se han triplicado en los últimos 25 años, lo cual sugiere que quizá los recursos no estén siendo adecuadamente invertidos.
Una cuestión central es si es posible alcanzar un control óptimo de la enfermedad según la definición de “control óptimo” que se desprende de las propias guías de manejo.
El estudio GOLD analizó este aspecto y se evaluaron los efectos del tratamiento combinado en términos de porcentaje de pacientes que alcanzó el “control óptimo”, así como el logro de una reducción significativa en la cantidad de exacerbaciones.
El estudio concluyó en que es muy difícil alcanzar el “control óptimo” del asma, así como lograr una reducción significativa en la cantidad de exacerbaciones.
Ante esta conclusión cabe preguntarse cuál es la razón por la que no puede ser alcanzado el control óptimo del asma.
Es posible que existan deficiencias en los tratamientos, o en la organización de su administración, pero probablemente la principal causa sea que el control óptimo definido por las guías no sea verdaderamente “óptimo”.
La guías son redactadas sobre la base de ciertas presunciones generales, tales como, por ejemplo: i) que la enfermedad es homogénea; ii) que puede ser fácilmente identificada; iii) que la población sobre la cual se extrae la evidencia es representativa de la población general en su conjunto; iv) que la respuesta al tratamiento es homogénea; v) que los beneficios son consistentes a lo largo de los diversos parámetros de evaluación. Pero está claro que ninguna de esas presunciones son siempre reales.
El asma es una enfermedad heterogénea con una amplia variedad de estadios fruto de la interrelación entre los síntomas vinculados con la hiperreactividad de la vía aérea y las exacerbaciones por la inflamación eosinofílica.
El diagnóstico del asma no es fácil. Al menos en el Reino Unido, donde muchas veces se realiza en centros que no cuentan con adecuada experiencia. También, existen muchas pruebas que permiten diagnosticar el asma, pero pocas para descartarlo.
Asimismo, esas pruebas no siempre son realizadas de manera correcta. También hay que tener en cuenta que muchos pacientes tienen características clínicas que potencialmente podrían inducir a errores y a una clasificación incorrecta.
Por último, muchas veces se utiliza un tratamiento de prueba como abordaje para el diagnóstico, y esto puede demorar la realización del diagnóstico real por períodos en ocasiones muy prolongados.
Los resultados de los estudios clínicos, sobre los cuales se basan muchas de las recomendaciones de las guías no siempre pueden ser generalizados.
Hasta 6% de los pacientes con asma puede no ser elegible para un estudio clínico debido a que presenta condiciones tales como: ausencia de respuesta aguda a broncodilatadores, exacerbaciones recurrentes o presencia de características superpuestas con la EPOC.
La respuesta al tratamiento con corticosteroides inhalatorios no es homogénea, tal como fue demostrado en un estudio conducido por Berry, en el cual se trataron pacientes asmáticos con mometasona o placebo, y se observó que la respuesta —medida mediante la prueba de metacolina y el score JUPITER de calidad de vida— fue significativamente superior en el subgrupo de pacientes con asma eosinofílica, en comparación con los sujetos con asma no eosinofílica.
Por último, la respuesta al tratamiento puede ser evaluada desde distintas perspectivas, pero estas diferentes visiones no siempre son consistentes.
Por ejemplo, en el estudio FACET el uso de dosis altas de budesonida + formoterol fue más eficaz que budesonida en dosis bajas/formoterol o que budesonida sola, tanto en dosis altas como bajas en términos de mejoría del VEF1 en relación con el nivel basal.
Sin embargo, cuando se midió el número de exacerbaciones anuales, el uso de dosis altas de budesonida sólo fue casi tan eficaz como el de la combinación en dosis altas de budesonida + formoterol. En resumen, de acuerdo a lo que se mida se pueden obtener resultados diferentes.
Como está visto, las presunciones sobre las que se basan las recomendaciones de las guías no son indiscutibles.
Sin embargo, sería ideal que hubiera una mejor manera de hacerlo, de modo que se pueda mantener una mejoría más importante en la mayoría de los resultados, pero continuando con una metodología que sea simple y que pueda ser aplicada en la mayoría de los centros.
El primer paso sería contar con métodos diagnósticos más simples.
El método de la medición de la Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) parecería cumplir con muchos de los requisitos necesarios: i) es fácil de realizar; ii) es muy aceptable para los pacientes; iii) proporciona resultados inmediatos; iv) está bien validado; v) es un buen marcador de la respuesta a esteroides; vi) es razonablemente económico. Otro aspecto importante sería poder identificar de manera temprana cuáles son los pacientes que se beneficiarían con el uso de corticosteroides inhalatorios.
Numerosos estudios han permitido avanzar sobre esto, y algunos mostraron que la FeNO fue buena predictora de la respuesta a corticosteroides inhalatorios.
Es posible que en el futuro las guías de manejo del asma en la atención primaria no sólo tengan que considerar los síntomas, sino también deban tener en cuenta el riesgo prevenible, es decir, la inflamación eosinofílica.
Por tanto, las recomendaciones deberían ser diferentes según los síntomas y el riesgo potencial.
Varios estudios mostraron que este abordaje funciona. Un trabajo conducido por Green mostró que la tasa acumulativa de exacerbaciones a lo largo de un año resultó significativamente menor en el grupo de pacientes manejado a través de un protocolo guiado por las características de inflamación del esputo, en comparación con el manejo según las guías británicas.
En otro estudio los resultados fueron significativamente mejores en términos de número de exacerbaciones y de dosis de corticosteroides inhalatorios utilizados en el grupo de pacientes manejados mediante la FeNO, en comparación con el grupo control.
Recientemente fue publicado un estudio en el que se utilizó la FeNO como marcadora para la predicción de la respuesta a omalizumab en pacientes con asma alérgico persistente severo.
Los pacientes que mostraron tener un índice FeNO elevado (indicador de inflamación marcada) mostraron muy buena respuesta a omalizumab. Por el contrario, en los sujetos en los que la FeNO fue normal no se observaron beneficios con la terapia con omalizumab.
En conclusión, ante las interrogantes que se hacían al comienzo se puede afirmar que actualmente el manejo del asma no es el ideal; y lo que es considerado como “manejo óptimo” por las guías y recomendaciones claramente no es tal, y que existe una manera mejor de hacerlo: que es la utilización de un manejo guiado por la inflamación.
