CONGRESO ERS – METAS ALCANZABLES PARA UN TRATAMIENTO COMPLETO DE LA EPOC EN LA PRÁCTICA DE LOS ESPECIALISTAS
En el Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), realizado en la ciudad de Amsterdam, Holanda, destacó la conferencia, Perfiles de la EPOC: ¿Qué se puede lograr con el tratamiento?
La EPOC es una enfermedad que puede tener un espectro muy amplio, desde pacientes con un grado muy leve, asíntomáticos, que pueden desarrollar una vida sin ninguna limitación, hasta individuos con enfermedad muy severa, con enormes limitaciones y requerimiento de oxígeno suplementario.
De cualquier manera, los pacientes con EPOC deben convivir con la enfermedad y sus síntomas durante años, las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Los pacientes con EPOC fundamentalmente desean el control de los síntomas de la enfermedad, básicamente de la disnea. Pero también quieren que esto se logre sin efectos adversos. No quieren sufrir exacerbaciones, ya que las mismas son fuertemente debilitadoras de la calidad de vida.
Por otra parte, los pacientes desean tener una positiva relación médico-paciente: i) que el profesional dispense el tiempo que necesitan; ii) que los atienda siempre el mismo médico; iii) que se proporcione un abordaje holístico.
Finalmente, los sujetos con EPOC necesitan disponer de la mayor cantidad de información posible sobre su propia enfermedad.
Por su parte, los médicos que asisten pacientes con EPOC tienen múltiples responsabilidades.
Las más importantes son: i) prevenir la progresión de la enfermedad; ii) manejar los síntomas de la misma.
Para la prevención de la progresión de la EPOC se debe realizar un diagnóstico precoz para poder instaurar las medidas terapéuticas necesarias lo antes posible.
También es imprescindible lograr el cese tabáquico mediante la educación y la incorporación de programas específicos para ese fin.
En cuanto al manejo de los síntomas, los médicos cuentan con una serie de tratamientos farmacológicos y con diversas medidas no-farmacológicas: ejercicio, dieta, suplementación de oxígeno, ventilación no–invasiva, vacunas.
El tratamiento de mantenimiento de la EPOC es multidimensional. Se deben instaurar las medidas necesarias, tanto farmacológicas como no-farmacológicas, para reducir el número y la severidad de las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida e incrementar la tolerancia al ejercicio.
La piedra angular de la terapia en pacientes con EPOC está constituida por los broncodilatadores de acción prolongada: los BAAP y los AMAP.
Sin embargo, existen importantes brechas entre lo que recomiendan las guías de manejo y lo que sucede en la vida real, y no solo en el escenario de la atención primaria, sino también en la atención de los especialistas.
Por otra parte, también existen diferencias entre los objetivos que persiguen los médicos con el tratamiento y lo que los pacientes desean.
En una encuesta realizada en Alemania, en la que participaron 590 especialistas (1), se observó que los principales objetivos de los médicos en el tratamiento de los pacientes con EPOC fueron: i) mejorar la capacidad funcional pulmonar; ii) incrementar la calidad de vida; iii) reducir el número de exacerbaciones.
En otra encuesta, llevada a cabo en Estados Unidos, se entrevistaron 515 pacientes con EPOC, se evaluaron sus preferencias y cuánto estarían dispuestos a pagar por el costo del control de su enfermedad (2).
Los resultados mostraron que los pacientes pagarían mensualmente 64 dólares por obtener el control completo de los síntomas, 59 dólares por no tener efectos adversos con la medicación, 32 por usar la medicación de rescate con poca frecuencia, 16 por tener un inhalador de uso sencillo y rápido, y 13 dólares para tener una medicación que calmara rápidamente los síntomas.
Los pacientes con enfermedad severa entrevistados expresaron que pagarían, en promedio, 18 dólares mensuales para controlar su enfermedad.
Según la clasificación GOLD la distribución de los pacientes fue variable según el escenario planteado.
En dos cohortes, una de pacientes asistidos por especialistas (cohorte ECLIPSE) (3) y otra de pacientes hospitalizados (4), la mayor parte de los pacientes (alrededor del 65%) era de las clases más severas (C y D); mientras que en una cohorte de la población general (5) solo el 8% pertenecía a esas categorías, pero el 78% era de clase A.
Numerosos estudios han evaluado diferentes estrategias de tratamiento en pacientes con EPOC con el objetivo de establecer cuál es la mejor terapia.
En una revisión sistemática (6) que abarcó 71 estudios clínicos con 73.062 pacientes se evaluó la calidad de vida y la función pulmonar asociadas a 5 diferentes abordajes: BAAP, AMAP, CEI, BAAP/CEI y placebo.
Se concluyó en que, tanto la calidad de vida como la función pulmonar fueron mejoradas con todas los abordajes activos en las observaciones a 6 y 12 meses. Globalmente, los BAAP y los AMAP tuvieron efectos similares, pero los AMAP fueron mejores en cuanto a la tolerancia al ejercicio y a la calidad de vida según la medición SGRQ.
El agregado de AMAP llevó a una mejor función pulmonar, en comparación con el incremento de dosis de CEI.
En otra revisión (7), que incluyó 7 estudios clínicos con 12.223 pacientes, se compararon diversos agentes, y se observó que —en términos de mejoría de los síntomas y cambios en la función pulmonar— indacaterol, glicopirronio y tiotropio fueron los agentes más eficaces en las evaluaciones a 3 y 6 meses.
Tiotropio fue más efectivo que los BAAP en la prevención de las exacerbaciones y de las hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad.
No se registraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas globales de hospitalización ni en la mortalidad. Hubo menos eventos adversos serios con tiotropio, en comparación con los BAAP.
En un estudio aleatorizado, a doble-ciego, controlado contra placebo, se evaluó si tiotropio era capaz de mitigar la caída en la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC (8).
Se observó que el tratamiento con tiotropio, junto con un programa de ejercicio, incrementó en 5 minutos la tolerancia al ejercicio, así como se asoció con una mejoría significativa en la calidad de vida, según la escala SGRQ.
Tal como fue mencionado, el abordaje terapéutico del paciente con EPOC debe ser holístico y ajustado a cada individuo en particular.
El tratamiento debe incluir la mejor farmacoterapia posible para ese paciente, y estimular los cambios que sean necesarios en el estilo de vida.
El otro problema con que se debe enfrentar un paciente con EPOC, además de los síntomas, es el de las exacerbaciones. Se estima que entre el 16% y el 30% de los pacientes experimenta, al menos, una exacerbación por año, con requerimiento de corticoesteroides sistémicos y/o antibióticos, y que del 33% al 50% tendrá, al menos, una exacerbación de intensidad moderada por año.
Esto es independiente del grado de severidad de la enfermedad, aunque los sujetos con enfermedad más severa tendrán mayor número de exacerbaciones.
La farmacoterapia adecuada es capaz de reducir la frecuencia de las exacerbaciones, tal como demostraron numerosos estudios, entre los mismos: POET (9) y UPLIFT (10)
El estudio INSPIRE (11) comparó la administración de Tiotropium (dispositivo inhalador) con una combinación de BAAP/ CEI, salmeterol + fluticasona, y no mostró diferencias entre ambas ramas en cuanto a la prevención de exacerbaciones tras un seguimiento a 2 años (RR 0.967, IC 95% 0.836-1.119, p es igual 0.656).
Los pacientes de la rama tiotropio tuvieron mayor necesidad de recibir corticoesteroides orales a causa de las exacerbaciones, pero también menor requerimiento de antibióticos.
Para el inicio de tratamiento en un paciente con EPOC hay que considerar la frecuencia de las exacerbaciones, y la severidad de los síntomas.
Un abordaje interesante puede ser comenzar con tiotropio, y después de un tiempo cambiar a un BAAP, o viceversa, para posteriormente continuar con el broncodilatador que prefiera el paciente.
En caso de progresión de la enfermedad, o de no obtener un control satisfactorio, se debe adicionar un segundo broncodilatador.
No hay que olvidar la importancia de las terapias no farmacológicas.
Como otras enfermedades crónicas, al menos en forma parcial, la EPOC es el resultado de conductas erróneas; tales como: tabaquismo, vida sedentaria, malos hábitos alimentarios, falta de adherencia a los tratamientos. Por ese motivo, los pacientes deben aprender la forma en que actúan los medicamentos, y cuándo deben tomarlos, así como adoptar un estilo de vida saludable.
Los pacientes tienen que reconocer cómo manejar las exacerbaciones, y cuándo es necesario solicitar ayuda.
La rehabilitación pulmonar es una intervención completa recomendada enfáticamente por las guías ATS/ERS. Está diseñada para mejorar las condiciones físicas y emocionales de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica, y se basa en una evaluación profunda de cada individuo. Forma parte de las terapias, está ajustada al paciente e incluye entrenamiento físico y cambios de conducta, aunque no se limita a los mismos.
La farmacoterapia de mantenimiento aumenta los beneficios de la rehabilitación pulmonar, tal como se observó en un estudio clínico (12), en el que el tratamiento con tiotropio a lo largo de las semanas permitió incrementar la cantidad de minutos de actividad física.
En otro estudio (13), la combinación de intervenciones educacionales y programas de apoyo para la rehabilitación pulmonar basándose en clínicas comunitarias, se asoció con una significativa reducción en la tasas de hospitalización de pacientes con EPOC.
En el manejo de los pacientes con EPOC es muy importante vincular la atención primaria con la de los especialistas.
Es muy interesante la experiencia de Finlandia con un programa que ya lleva más de una década de actividad.
El programa se inició en hospitales a partir de los especialistas, e involucró de manera activa a los centros comunitarios de atención primaria (14). De esa manera, al cabo de 10 años los resultados han sido muy positivos: i) no aumentó la prevalencia de la EPOC; ii) se redujo la prevalencia del tabaquismo; iii) mejoró la calidad de los diagnósticos; iv) disminuyeron las hospitalizaciones relacionadas con la EPOC.
Referencias
1 Glaab T, Vogelmeier C, Hellmann A, Buhl R. Guideline-based survey of outpatient COPD management by pulmonary specialists in Germany. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:101-8.
2 Kawata AK, Kleinman L, Harding G, Ramachandran S. Evaluation of patient preference and willingness to pay for attributes of maintenance medication for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Patient 2014;7(4):413-26.
3 Agusti A, Edwards LD, Celli B, Macnee W, Calverley PM, Müllerova H, et al. Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J. 2013;42(3):636-46.
4 Papaioannou AI, Bartziokas K, Loukides S, Tsikrika S, Karakontaki F, Haniotou A, et al. Cardiovascular comorbidities in hospitalised COPD patients: a determinant of future risk? Eur Respir J. 2015;46(3):846-9.
5 Lange P, Marott JL, Vestbo J, Olsen KR, Ingebrigtsen TS, Dahl M, et al. Prediction of the clinical course of chronic obstructive pulmonary disease, using the new GOLD classification: a study of the general population. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(10):975-81.
6 Kew KM, Días S, Cates CJ. Long-acting inhaled therapy (beta-agonists, anticholinergics and steroids) for COPD: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD010844.
7 Chong J, Karner C, Poole P. Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD009157.
8 Cooper CB, Celli BR, Jardim JR, Wise RA, Legg D, Guo J, et al. Treadmill endurance during 2-year treatment with tiotropium in patients with COPD: a randomized trial. Chest 2013;144(2):490-7.
9 Vogelmeier CF, Asijee GM, Kupas K, Beeh KM. Tiotropium and Salmeterol in COPD Patients at Risk of Exacerbations: A Post Hoc Analysis from POET-COPD(®). Adv Ther. 2015;32(6):537-47.
10 Celli B, Decramer M, Asijee GM, Kupas K, Tashkin DP. Effects of Tiotropium on Exacerbations in Patients with COPD with Low or High Risk of Exacerbations: A Post-Hoc Analysis from the 4-Year UPLIFT® Trial. J COPD Found. 2015;2:122-130.
11 Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):19-26.
12 Kesten S, Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB. Improvement in self-reported exercise participation with the combination of tiotropium and rehabilitative exercise training in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(1):127-36.
13 Bhowmik A, Hodson M. Home based therapy combined with self management plans reduces re-admission rates for COPD. Eur Respir J 2012;40(56), abstract 3088.
14Kinnula VL, Vasankari T, Kontula E, Sovijarvi A, Saynajakangas O, Pietinalho A. The 10-year COPD Programme in Finland: effects on quality of diagnosis, smoking, prevalence, hospital admissions and mortality. Prim Care Respir J. 2011;20(2):178-83.
