En el Congreso Anual que organiza la Sociedad Europea Respiratoria, realizado en la ciudad de Barcelona, España, una de las importantes temáticas fue la terapia broncodilatadora corta y larga en asma.
Las guías de manejo del asma sugieren que a mayor severidad del cuadro mayor será el número de fármacos a utilizar.
Esto parece tener sentido porque a la medicación basal, que en general es el uso de CEI, se agregan diferentes fármacos en la medida que la enfermedad no se controla. El gran tema es de qué manera se define “asma grave”.
La enfermedad grave se define como cualquier enfermedad crónica; que, aunque no sea letal, causa un importante desequilibrio en la calidad de vida de las personas afectadas, y que se asocian con elevada incidencia.
En un documento presentado por la OMS en 2011 se define el asma grave y se expresa que esta forma de asma incluye tres grupos: i) el asma no tratada; ii) el asma difícil de tratar; iii) el asma resistente al tratamiento.
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) considera que el asma es un serio problema de salud pública que atraviesa todo el mundo, afecta a gente de todas las edades, y que cuando no está controlada puede ocasionar importantes limitaciones sobre las actividades de la vida diaria, y que, en algunas situaciones, puede ser fatal. Aquí se incorpora el concepto de “control del asma”.
Desde las perspectivas de los médicos, el asma grave es el más difícil de tratar, pero desde la visión de los administradores de la salud sería la forma de la enfermedad que cuesta mucho dinero.
Algunos investigadores pueden decir que el asma grave es el que tiene una disfunción molecular en particular, y los fisiólogos dicen que es la forma de asma con un VEF1 inferior a 60% del valor teórico.
Por supuesto, la visión de los pacientes es muy diferente, ya que sienten que pueden incluso morir por esa enfermedad.
La tarea del epidemiólogo es tratar de identificar cuál es la situación que mejor define al asma grave sobre la base de toda la información disponible.
En un estudio epidemiológico que se condujo en Suecia se realizó una encuesta que involucró una población de 18,087 sujetos, de los cuales 9.5% (1,736 sujetos) era portador de asma.
Mediante un simple ejercicio matemático se preguntó acerca de cuántos síntomas vinculados con el asma presentaban con frecuencia. Así se identificaron dos grupos de pacientes: i) asma multisintomática; ii) con asma monosintomática.
Los que pertenecían al grupo del asma multisintomática tenían 25% más de visitas al Departamento de Emergencias, y un VEF1 promedio inferior, en comparación con aquellos con asma monosintomática.
Los pacientes con asma multisintomática tuvieron un VEF1 promedio de 88.8%, sustancialmente inferior al registrado por el grupo control de pacientes sin asma, que era de 104.6%, es decir, 15% menor.
En este estudio se identificaron determinados factores de riesgo asociados con un asma más grave: i) presencia de síntomas de rinitis; ii) signos de rinosinusitis crónica; iii) género femenino; iv) exposición a polvo o tabaco; v) obesidad (índice de masa corporal mayor que 30); vi) estilo de vida saludable; vii) antecedentes familiares de alergia y asma.
Está claro que el asma grave no es siempre igual, ya que hay numerosos y diferentes fenotipos y endotipos.
¿Qué recomiendan las guías para el manejo de los pacientes con asma grave?
Según las recomendaciones GINA el asma grave se debe manejar según lo definido en la etapa 3, con CEI más BDAP, tanto en combinación como en forma separada, junto al uso de terapia de rescate.
Otras alternativas son el uso de CEI combinado con LTRA o con teofilina, en ambos casos junto a la terapia de rescate.
Formoterol ha demostrado tener un rápido comienzo de acción, por lo que se considera uno de los fármacos de elección.
Asimismo, budesonida se caracteriza por presentar relativamente rápida acción, y prolongado efecto sobre la función pulmonar.
En un interesante estudio se evaluaron tres estrategias de manejo de exacerbaciones de asma en pacientes manejados con tratamiento crónico con la combinación de budesonida/formoterol, Beta 2 de acción corta, formoterol y budesonida/formoterol, todos administrados a demanda.
Los resultados mostraron que la administración a demanda de budesonida/formoterol se asoció significativamente con menor tasa de exacerbaciones, en comparación con las otras dos estrategias.
Este estudio confirmó que ambos componentes de la combinación administrados según necesidad, proporcionaron amplia protección contra las exacerbaciones graves en pacientes que estuvieron recibiendo terapia de mantenimiento.
En otro estudio se incluyeron 303 pacientes asmáticos de alto riesgo con tratamiento basal con CEI/BDAP y antecedentes de exacerbaciones graves.
El uso de la combinación budesonida/formoterol como medicación de rescate se asoció con una disminución de 44% en la incidencia de exacerbaciones, en comparación con la medicación estándar (BDAC).
Actualmente están en desarrollo otras terapias alternativas. Una es la combinación de CEI de acción prolongada con BDAP, como fluticasona furoato más vilanterol. Los estudios preliminares han demostrado buenos resultados.
También se está investigando el uso de agentes antimuscarínicos de acción prolongada (AMAP), como tiotropio, en pacientes bajo tratamiento de mantenimiento con CEI/BDAP con resultados que alcanzaron una reducción de 21% en el riesgo de exacerbaciones.
Por último, los agentes biológicos (anti-IgE, anti-TNF alfa [etanercept], anti-IL-4/13, anti-IL-5) tendrían ciertos efectos beneficiosos sobre determinados subgrupos o endotipos de pacientes específicos.
En conclusión:
• El asma grave incluye un amplio rango de condiciones (endotipos de asma).
• La elección del agente broncodilatador es importante.
• Las combinaciones de CEI/BDAP son la terapia de primera línea en las formas más graves de asma.
• Los AMAP tienen un papel potencial, pero todavía son necesarios nuevos estudios que demuestren su eficacia.
