Congreso ERS – Asma y EPOC: Opciones de dispositivos
Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea, realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra – Expuso sobre el manejo moderno de la enfermedad de las vías aéreas.
Como es bien conocido existe una enorme variación en las características de los pacientes con asma: edad, sexo, fenotipo, gravedad y nivel de control de la enfermedad, nivel cognitivo, destreza, grado de adherencia terapéutica, fuerza muscular respiratoria y múltiples morbilidades. También existe una gran variedad de dispositivos disponibles.
En realidad, el médico desconoce completamente la calidad de la maniobra inhalatoria en la vida real. El paciente, ¿emplea el dispositivo en el momento adecuado?, ¿administra la dosis correcta?, ¿emplea la maniobra correcta? La información que se maneja proviene de lo que cuentan los pacientes y de los hechos estimados a partir de los datos de control de la enfermedad.
Apenas menos del 25% de los pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) emplea su dispositivo inhalador de manera correcta y en el momento adecuado.
De acuerdo con un estudio presentado en la 7º Conferencia Mundial del Grupo Respiratorio Internacional en Cuidado Primario, más del 90% de los pacientes asmáticos comete más de un error al usar el dispositivo inhalador siendo, en su mayoría, errores en la técnica de inhalación. El estudio evidenció además que la probabilidad de cometer estos errores aumenta con la edad del paciente (1).
Los pacientes con una técnica inhalatoria deficiente tienen menos probabilidad de adherirse a la medicación (2) y como consecuencia de ello, la falta de adherencia deriva en un mayor número de exacerbaciones (3). Según un estudio llevado a cabo por Williams y cols., que incluyó un total de 298 pacientes asmáticos, aproximadamente el 24% de las exacerbaciones resultaron atribuibles a la falta de adherencia al dispositivo inhalador, evidenciándose una reducción significativa en la tasa de exacerbaciones en pacientes con una adherencia al dispositivo mayor que 75% (3).
Resultados similares se desprenden del estudio de Chrystyn y cols., en este caso realizado en pacientes con EPOC. En él se evidenció que a mayor adherencia terapéutica menor es la tasa de exacerbaciones y de hospitalizaciones (4).
Un factor importante que contribuye a la adherencia terapéutica es la satisfacción del paciente con el tratamiento del asma. De acuerdo con un estudio de la “vida real” llevado a cabo por Small y cols. La satisfacción con el dispositivo inhalador representó el factor más importante para la adherencia terapéutica, muy por encima de la gravedad del asma, el género, la edad, la etnia e incluso el número de fármacos de mantenimiento administrados (5).
¿Cuál es la situación actual en el manejo del asma y la EPOC?
• Existen diferentes tipos de pacientes y diferentes tipos de dispositivos.
• Se cometen múltiples errores al emplear los inhaladores.
• Los errores de inhalación y la adherencia al tratamiento están vinculados entre sí y pueden afectar los resultados clínicos en ambas enfermedades.
• La satisfacción del paciente con el inhalador es el principal determinante de adherencia terapéutica.
Debido a esta situación cabe entonces plantearse: ¿cómo crear la conexión óptima entre paciente y dispositivo?
Hace unos años se publicó un algoritmo que permite al médico discriminar de alguna manera lo que debe hacer según el perfil del paciente. En él se consideran tres aspectos importantes a tener en cuenta para hacer coincidir de manera óptima a cada paciente con su dispositivo inhalador adecuado:
1. ¿Puede el paciente inhalar de forma consciente?
– Pacientes con discapacidades cognitivas.
– Niños pequeños.
– Condiciones especiales: sala de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos.
2. ¿Puede el paciente generar una tasa de flujo inspiratorio suficiente?
– En condiciones estables e inestables.
– ¿Cuánto es suficiente?
– ¿Qué ocurre con el volumen inhalado?
– ¿Puede aguantar la respiración?
3. ¿Puede el paciente coordinar correctamente?
– Accionamiento del dispositivo y/o la dosis.
– Coordinación entre las maniobras de accionamiento e inhalación.
Una vez lograda la coincidencia entre el paciente y el dispositivo es importante seguir considerando estos tres aspectos una vez que el paciente no está en la consulta médica.
Con el fin de traducir lo indicado a la práctica clínica diaria, se mostrarán a continuación algunos datos relacionados con las combinaciones de corticoides inhalados y Beta-agonistas de acción prolongada en inhaladores de polvo seco disponibles.
Pasquali y cols. llevaron a cabo un estudio in vitro a fin de obtener información sobre la dosis del fármaco emitida a varias tasas de flujo inspiratorio de hasta 90 l/min empleando tres diferentes tipos de inhaladores que contienen dipropionato de beclometasona anhidra y fumarato de formoterol dihidrato. De acuerdo con los resultados, los tres productos que hay en el mercado emiten dosis del fármaco de manera consistente independientemente de la tasa de flujo inspiratorio; de manera similar, solo uno emitió una dosis inferior para ambos ingredientes activos cuando se evaluó por debajo de 60 l/min (7).
El tamaño de las partículas inhaladas también es un aspecto a tener en cuenta. Sabiendo que el diámetro del alveolo pulmonar es de alrededor de 300 micrometro, el tamaño de las partículas inhaladas, que no suele superar los 5 micrometro, no supondría un problema; sin embargo, se sabe que mientras más pequeña es la partícula inhalada más fácil resulta que alcance la periferia pulmonar (8-12).
Es muy importante tener en cuenta la opinión de los pacientes acerca de cada uno de los inhaladores disponibles. Por ello, Voshaar y cols. Realizaron un estudio de satisfacción en el que pidieron a un total de 66 pacientes asmáticos, que regularmente emplean pMDI (inhaladores de dosis medida presurizado) pero que no tienen experiencia previa con DPI (inhaladores de polvo seco), que contienen dos principios activos: dipropionato de beclometasona anhidra y fumarato de formoterol dihidrato, tras leer los respectivos folletos informativos, y que dieran su opinión de satisfacción (facilidad de uso y preferencia para adquirir) con base en un cuestionario de satisfacción diseñado específicamente para tal fin (13).
En este estudio los autores evaluaron tres componentes clave de usabilidad: efectividad (exactitud con la que los usuarios alcanzaron los objetivos especificados), eficiencia (recursos invertidos en relación con la exactitud con la cual los usuarios alcanzaron los objetivos) y satisfacción (ausencia de incomodidad, actitud positiva hacia el uso del producto).
Conclusiones
• Los médicos tienen la importante labor de encontrar la adecuada conexión entre cada paciente y el dispositivo apropiado. La variedad de pacientes, dispositivos e instrucciones de uso es enorme, y son aspectos necesarios a tener en cuenta.
• Existe un mayor interés por mejorar las habilidades óptimas del paciente y cada vez se dispone de más datos sobre la terapia de mantenimiento.
• Es imprescindible considerar siempre las preferencias del paciente.
REFERENCIAS
1. Price DB, Ryan DP, Gruffydd-Jones K, Roche N, Virchow JC, Lavorini F, et al. Assessment of potentially important device errors performed by asthma patients in the global iHARP review service. Presentado en el 7th World Conference of the International Primary Care Respiratory Group (IPCRG). 21-24 de mayo de 2014. Atenas, Grecia. OR-100. 2. Lurslurchachai L, Krauskopf K, Roy A, Halm EA, Leventhal H, Wisnivesky JP. Metered dose inhaler technique among inner-city asthmatics and its association with asthma medication adherence. Clin Respir J. 2014 Oct;8(4):397-403. 3. Williams LK, Peterson EL, Wells K, Ahmedani BK, Kumar R, Burchard EG, et al. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid nonadherence. J Allergy Clin Immunol. 2011 Dec;128(6):1185-1191.e2. 4. Chrystyn H, Small M, Milligan G, Higgins V, Gil EG, Estruch J. Impact of patients’ satisfaction with their inhalers on treatment compliance and health status in COPD. Respir Med. 2014 Feb;108(2):358-65. 5. Small M, Anderson P, Vickers A, Kay S, Fermer S. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: real-world observations of physician-observed compliance and clinical/patient-reported outcomes. Adv Ther. 2011 Mar;28(3):202-12. 6. Dekhuijzen PN, Vincken W, Virchow JC, Roche N, Agusti A, Lavorini F, et al. Prescription of inhalers in asthma and COPD: towards a rational, rapid and effective approach. Respir Med. 2013 Dec;107(12):1817-21. 7. Pasquali I, Brambilla G, Copelli D. Effect of Flow Rate on Dose Delivery of Three Dry Powder Inhalers: NEXThaler, Turbohaler and Diskus®. RDD Europe. 2013;2:267-272. 8. Zeidler M, Corren J. Hydrofluoroalkane formulations of inhaled corticosteroids for the treatment of asthma. Treat Respir Med. 2004;3(1):35-44. 9. Martin RJ. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002 Feb;109(2 Suppl):S447-60. 10. Newman S, Salmon A, Nave R, Drollmann A. High lung deposition of 99mTc-labeled ciclesonide administered via HFA-MDI to patients with asthma. Respir Med. 2006 Mar;100(3):375-84. 11. Ganderton D, Lewis D, Davies R, Meakin B, Brambilla G, Church T. Modulite: a means of designing the aerosols generated by pressurized metered dose inhalers. Respir Med. 2002 Aug;96 Suppl D:S3-8. 12. Scichilone N, Spatafora M, Battaglia S, Arrigo R, Benfante A, Bellia V. Lung penetration and patient adherence considerations in the management of asthma: role of extra-fine formulations. J Asthma Allergy. 2013;6:11-21. 13. Voshaar T, Spinola M, Linnane P, Campanini A, Lock D, Lafratta A, et al. Comparing usability of NEXThaler with other inhaled corticosteroid/long-acting Beta 2-agonist fixed combination dry powder inhalers in asthma patients. J Aerosol
Med Pulm Drug Deliv. 2014 Oct;27(5):363-70.
