Congreso ERS – Enfermedades neumocócicas en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas
En el Congreso organizado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido, se revisó la ponencia: Vacunación y enfermedades respiratorias crónicas.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene un alto impacto a nivel global, convirtiéndose junto con las infecciones del tracto respiratorio inferior en una de las principales causas de muerte en todo el mundo, según datos obtenidos en el año 2013 (1). Según estadísticas recientes, el 7% de las hospitalizaciones que se llevan a cabo en territorio europeo se debe a enfermedades respiratorias, siendo la neumonía la principal causa de estas admisiones hospitalarias. Además, el 15% de las muertes que acontecen en estos países están relacionadas con enfermedades respiratorias, dentro de las cuales la neumonía se convierte en la segunda causa más frecuente de muerte, sólo superada por el cáncer de pulmón. En total, sumando los casos de neumonía, EPOC y asma se alcanza un 55,7% del total de hospitalizaciones por motivos respiratorios, así como un 47,3% de las muertes causadas por enfermedades respiratorias (2). En el 2010 se estimaba en 260 millones la población que superaba los 40 años en la Unión Europea, de los que se contabilizaron en 23 millones los afectados de EPOC (cerca del 9% de este grupo de población), 1,1 millones de admisiones hospitalarias por año y 150 000 muertes por EPOC (2).
En relación con la incidencia y el riesgo de las enfermedades neumocócicas en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, señalar que en Europa cada año se esperan 3 370 000 casos de neumonía adquirida en la comunidad, estimándose en 1 000 000 las hospitalizaciones debidas a esta enfermedad (3). Sin embargo hay que tener en cuenta que no todos estos casos estarán causados por enfermedad neumocócica. La incidencia de la neumonía neumocócica no es igual para todos los adultos, ya que dependerá de diferentes factores de riesgo y de la edad: la incidencia de enfermedad neumocócica aumenta de forma dramática con la edad, y este aumento será más acusado si la persona tiene alguna enfermedad subyacente; por ejemplo, si una persona mayor que 65 años padece enfermedad pulmonar crónica, la incidencia de neumonía aumenta 7,7 veces con respecto a una persona en el mismo rango etario sin esta condición crónica (4). Por lo tanto la incidencia de la neumonía no sólo aumenta con la edad, sino que también lo hace según el número de condiciones médicas crónicas que tenga cada paciente: con tres condiciones de riesgo, la incidencia es muy superior a la de los pacientes de alto riesgo (por ejemplo en condiciones de inmunosupresión, o infectados con VIH), mientras que los que tienen dos condiciones crónicas muestran similar incidencia a estos pacientes de alto riesgo (4). Recientemente se ha llevado a cabo un estudio en Estados Unidos para comprobar la prevalencia de pacientes diagnosticados con múltiples enfermedades crónicas (al menos dos). Según los datos que se desprenden del estudio, en los mayor que 65 años con múltiples enfermedades crónicas esta prevalencia se estima en 61,6%, mientras que en adultos de entre 45 y 64 años el 32,1% tiene al menos dos enfermedades crónicas diagnosticadas (5).
En Europa se estima que la incidencia anual de neumonía adquirida en la comunidad se encuentra entre 1,07-1,02 por 1000 personas (6). Esta incidencia calculada para 1000 personas al año varía según diversos factores como género (1,22 en varones, 0,93 en mujeres) (6), aumentando en mayor que 65 años (14 por 1000 personas) (7) y según factores de riesgo como infección por VIH (12 por 1000 personas) (8). A nivel global se estima en 22,4 por 1000 personas los casos anuales de neumonía adquirida en la comunidad, siendo la EPOC un factor de riesgo que aumenta sustancialmente su incidencia (9). La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad también está relacionada con el nivel de gravedad de la EPOC, siendo los casos más graves los que conllevan una mayor tasa de incidencia(9).
Un estudio llevado a cabo en Suiza comprobó que pacientes con EPOC tienen cinco veces mayor riesgo de sufrir enfermedad neumocócica invasiva. Los pacientes con asma ven incrementado dos veces el riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva (10). Otro factor relacionado con la frecuencia de la neumonía en pacientes con EPOC está relacionado con el tratamiento con corticoides, ya que dosis más elevadas de corticoides están relacionadas con un incremento en el riesgo de padecer neumonía en comparación con pacientes no tratados con corticoides. Sin embargo, no existe un incremento en el riesgo de muerte relacionada con estos tratamientos (11).
Existe un vínculo importante entre las exacerbaciones de la EPOC y las infecciones de neumonía, con un impacto a nivel sanitario. Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser desencadenadas por diversos factores. Puede tener un origen viral (Rhinovirus spp., influenza), bacteriano (Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.) o ambiental por la exposición a la polución del aire. La falta de cumplimiento de las terapias a largo plazo con oxígeno o el fallo en la rehabilitación pulmonar causan también exacerbaciones de la EPOC (12,13). Las infecciones juegan un papel principal en la enfermedad, llegando a estimarse en un 78% las exacerbaciones graves con evidencia de infección viral, bacteriana o ambas (14). El principal desencadenante de las exacerbaciones de EPOC son las infecciones virales (por encima del 60% de los casos), siendo las bacterias los principales invasores secundarios tras la exacerbación causada por los virus (13). En todo caso existen diferentes patrones microbiológicos dentro de las exacerbaciones de origen infeccioso en pacientes con EPOC: por ejemplo, S. pneumoniae es la bacteria más prevalente en los casos con FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) mayor o igual que 50% (15).
El doctor Søgaard ha llevado a cabo en Dinamarca un estudio con 52 520 pacientes con una primera hospitalización debida a exacerbación aguda de la EPOC, diferenciando entre casos de origen neumónico y no neumónico. Se comprobó que un 36,1% de las exacerbaciones causantes de la hospitalización eran neumónicas frente al 63,9% no neumónicas, si bien el número de pacientes hospitalizados por EPOC de origen neumónico se ha incrementado en los últimos años (16). Además de la frecuencia, las exacerbaciones neumónicas de la EPOC son más graves, algo que se puede comprobar mediante el número de ingresos de pacientes en la unidad de Cuidados Intensivos: 12,5% en casos de EPOC neumónica y 7,7% en casos de EPOC no neumónica (16). En otro estudio dirigido en Noruega y Suecia se obtuvieron datos que apuntaban en la misma dirección, con una media en el tiempo de estancia hospitalaria de 9 días en caso de EPOC neumónica frente a 5 días en los casos no neumónicos (17).
En el anteriormente mencionado estudio del doctor Søgaard también pudo comprobarse que existía un mayor porcentaje de mortalidad a los 30 días tras un primer episodio de exacerbación aguda de EPOC en los casos de origen neumónico (12,1%) en comparación con aquellos de origen no neumónico (8,3%) (16). Otro estudio llevado a cabo en Reino Unido comprobó que existía un aumento significativo de la tasa de mortalidad en enfermos con exacerbaciones de la EPOC (fallecidos durante la hospitalización y fallecidos hasta 90 días tras la admisión) en aquellos casos que presentaban neumonía comprobada mediante técnicas radiológicas por encima de aquellos que no presentaban neumonía (18). Un análisis postmortem sobre 43 pacientes fallecidos en las 24 horas posteriores a su hospitalización por exacerbación de la EPOC dictaminó que la causa principal de muerte fue insuficiencia cardiaca en un 37,2%, pero seguido de neumonía en un 27,9% de los casos, siendo la segunda causa de muerte más común (19).
Para finalizar, se indican las implicaciones que los casos de neumonía tienen en los sistemas sanitarios. En el 2012 se publicó un artículo en el que se estimaba el coste de cada episodio de neumonía adquirida en la comunidad en adultos en edad trabajadora (entre 18 y 64 años), calculando el coste médico así como los costes asociados como el absentismo laboral. En adultos sin comorbilidades el coste total de un episodio de neumonía adquirida en la comunidad era de 12 601$, mientras que en pacientes con EPOC el coste se incrementaba hasta alcanzar los 23 493$(20). Otro trabajo publicado en el 2014 comparó 84 130 pacientes con neumonía frente a 383 448 pacientes control sin neumonía. Los pacientes con neumonía son 9 veces más propensos a tener que ser hospitalizados y 4 veces más propensos a tener que acudir a Urgencias. Calculando lo que cuestan las hospitalizaciones y las visitas, prevenir un episodio de neumonía en un paciente con EPOC está asociado a un ahorro de 22 348$ en 12 meses de seguimiento (21). Otro estudio calculó el coste a largo plazo, tras 2 años de seguimiento, de un episodio de neumonía en pacientes con EPOC. Durante el primer año el coste adicional fue de 22 697$, pero durante el segundo año el coste adicional fue de 5941$. Por lo tanto la prevención de los episodios de neumonía en pacientes con EPOC representan un coste total de alrededor de 28 638$ en un periodo de 2 años (22).
CONCLUSIONES
• La carga de enfermedades respiratorias crónicas resulta un problema en Europa y en todo el mundo.
• Los pacientes con EPOC y enfermedades respiratorias crónicas tienen un mayor riesgo de padecer neumonía.
• Las exacerbaciones neumónicas de pacientes con EPOC pueden causar un significativo aumento en la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos, mayores estancias hospitalarias y mortalidad.
• La neumonía y las infecciones son importantes desencadenantes de las exacerbaciones de EPOC.
• Existe un sustancial aumento del coste relacionado con la neumonía en pacientes con EPOC.
• La prevención de la neumonía y las infecciones mediante el empleo de una serie de medidas proporcionaría beneficios tanto a los pacientes con EPOC como a la comunidad.
Referencias:
1. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Jan 10;385(9963):117-71. 2. ERS White Book. The burden of lung disease. Disponible en: http://www.erswhitebook.org/files/public/Chapters/01_burden.pdf. 3. ERS White Book. Acute lower respiratory infections. Disponible en: http://www.erswhitebook.org/files/public/Chapters/18_ALRIs.pdf. 4. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Pelton SI. Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis. 2014 May 27;1(1):ofu024. 5. Ward BW, Black LI. State and Regional Prevalence of Diagnosed Multiple Chronic Conditions Among Adults Aged greater than or equal to 18 Years – United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016 Jul 29;65(29):735-8. 6. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax. 2013 Nov;68(11):1057-65. 7. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC Study Group. Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults: a population-based study. Respir Med. 2009 Feb;103(2):309-16. 8. Bénard A, Mercié P, Alioum A, Bonnet F, Lazaro E, Dupon M, et al. Bacterial pneumonia among HIV-infected patients: decreased risk after tobacco smoking cessation. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000-2007. PLoS One. 2010 Jan 26;5(1):e8896. 9. Müllerova H, Chigbo C, Hagan GW, Woodhead MA, Miravitlles M, Davis KJ, et al. The natural history of community-acquired pneumonia in COPD patients: a population database analysis. Respir Med. 2012 Aug;106(8):1124-33. 10. Inghammar M, Engström G, Kahlmeter G, Ljungberg B, Löfdahl CG, Egesten A. Invasive pneumococcal disease in patients with an underlying pulmonary disorder. Clin Microbiol Infect. 2013 Dec;19(12):1148-54. 11. Yawn BP, Li Y, Tian H, Zhang J, Arcona S, Kahler KH. Inhaled corticosteroid use in patients with chronic obstructive pulmonary disease and the risk of pneumonia: a retrospective claims data analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:295-304. 12. American Respiratoruy Society. Standards for the diagnosis and management of patientes with COPD. http://www.thoracic.org/copd guidelines/resources/copddoc.pdf. 13. Wedzicha JA, Mackay AJ, Singh R. COPD exacerbations: impact and prevention. Breathe 2013 9: 434-440. 14. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2007 Jun;29(6):1224-38. 15. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest. 1998 Jun;113(6):1542-8. 16. Søgaard M, Madsen M, Løkke A, Hilberg O, Sørensen HT, Thomsen RW. Incidence and outcomes of patients hospitalized with COPD exacerbation with and without pneumonia. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Mar 2;11:455-65. 17. Andreassen SL, Liaaen ED, Stenfors N, Henriksen AH. Impact of pneumonia on hospitalizations due to acute exacerbations of COPD. Clin Respir J. 2014 Jan;8(1):93-9. 18. Myint PK, Lowe D, Stone RA, Buckingham RJ, Roberts CM. U.K. National COPD Resources and Outcomes Project 2008: patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations who present with radiological pneumonia have worse outcome compared to those with non-pneumonic chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Respiration. 2011;82(4):320-7. 19. Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, Hadnadjev M, Hromis S, Markovic M, et al. A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest. 2009 Aug;136(2):376-80. 20. Polsky D, Bonafede M, Suaya JA. Comorbidities as a driver of the excess costs of community-acquired pneumonia in U.S. commercially-insured working age adults. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 31;12:379. 21. Lin J, Li Y, Tian H, Goodman MJ, Gabriel S, Nazareth T, et al. Costs and health care resource utilization among chronic obstructive pulmonary disease patients with newly acquired pneumonia. Clinicoecon Outcomes Res. 2014 Jul 16;6:349-56. 22. Ryan M, Suaya JA, Chapman JD, Stason WB, Shepard DS, Thomas CP. Incidence and cost of pneumonia in older adults with COPD in the United States. PLoS One. 2013 Oct 9;8(10):e75887.
