Congreso ERS – Haciendo las cosas bien por los pacientes con asma
En el Congreso, organizado por la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) y realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra se revisó el Manejo moderno de la enfermedad de las vías aéreas.
Las guías de la Global Initiative for Asthma (GINA) defienden actualmente la combinación entre un corticoide inhalado y un Beta-agonista de acción prolongada (ICS/LABA) como opción terapéutica preferida para el paso 3 del tratamiento del asma (1). A pesar de esta recomendación cabe plantearse la pregunta: ¿se están haciendo las cosas bien? Y la respuesta es claramente que no. Una proporción importante de pacientes permanece sin un buen control de su enfermedad, lo cual impacta de manera significativa en los servicios sanitarios y en el estado de salud del paciente (2).
Un concepto emergente es el de los fenotipos del asma, y cómo encontrar el mejor dispositivo inhalador para cada tipo de paciente.
Se recomienda una serie de estrategias en la práctica clínica para el manejo del paciente asmático:
• Tratar todas las vías aéreas.
• Controlar en la vida real.
• Aumentar y reducir el tratamiento.
• Dar tratamiento de mantenimiento y alivio de los síntomas.
• Emplear el dispositivo correcto.
El problema que tiene la mayoría de los dispositivos inhaladores actuales es que sólo dispensan el fármaco a las vías aéreas mayores y no son capaces de hacer llegar la dosis del fármaco hasta la pequeña vía aérea. En asma, las manifestaciones patológicas de la enfermedad que se observan en las vías aéreas mayores (inflamación, tapones de moco e hiperplasia del músculo liso) también ocurren en la pequeña vía aérea (3-8).
La pequeña vía aérea es, por tanto, importante desde el punto de vista fisiológico y patológico. Por esta razón no debe ser ignorada en el manejo del asma.
Desde hace aproximadamente una década se dispone de la tecnología que permite dispensar el fármaco hasta lo más profundo del árbol respiratorio. Algunas de las innovaciones más recientes en los dispositivos inhaladores consisten en una elevada proporción de partículas finas, baja velocidad del aerosol y duración prolongada de la nube de aerosol (9).
En el año 2005 se publicó un estudio que mostró el efecto de los diferentes tamaños de partículas del fármaco sobre cómo se depositan en el pulmón de los pacientes con asma. Claramente se evidenció que el uso de partículas más pequeñas permite dispensar más cantidad de fármaco y alcanzar la periferia del pulmón (10).
Los nuevos dispositivos inhaladores permiten alcanzar in vivo una distribución del fármaco del 65% y 35% a nivel central y periférico pulmonar, respectivamente (11).
Un estudio publicado en el 2015 comparó la combinación de partículas grandes versus la combinación de partículas pequeñas en el tratamiento del asma, a través de datos obtenidos a partir de estudios clínicos aleatorizados (ECA) y de la “vida real” (12).
Los resultados de los ECA sugerían que el empleo de partículas grandes tiene los mismos beneficios que el empleo de partículas pequeñas. Sin embargo, no hay que olvidar que los ECA representan los estudios aprobatorios de la licencia de los fármacos, en los que se emplea el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y que en opinión médicas no es la mejor herramienta de evaluación de los resultados del tratamiento. En cambio, cuando se analizan los datos procedentes de los estudios de la “vida real” se evidencia que es posible alcanzar un mayor control de los síntomas del asma empleando partículas de tamaño pequeño y, lo que es más importante, es posible reducir la dosis del corticoide inhalado (12).
Fexofenadina y cols. llevaron a cabo un estudio en la “vida real”, que incluyó un total de 1380 pacientes asmáticos, todos entrevistados de manera individual, y en el que se compararon tres tratamientos diferentes. De este estudio se desprenden fundamentalmente dos mensajes clave: i) es posible mejorar el control del asma empleando dosis bajas de ICS y ii) la combinación de partículas extrafinas de beclometasona/formoterol (BDP/F) permite obtener mejores resultados que la combinación de partículas de mayor tamaño de budesonida/formoterol (BUD/F) y fluticasona/ salmeterol (FL/SM) (13).
Otro estudio digno de mención es el estudio retrospectivo REACH. En él, 1528 pacientes con asma tratados con la combinación FL/SM fueron mantenidos bajo el mismo tratamiento o cambiados al tratamiento con partículas extrafinas de BDP/F. El objetivo primario fue la incidencia de exacerbaciones graves y los objetivos secundarios fueron el control del asma, el empleo promedio diario de un Beta -agonista de acción corta (SABA) y la adherencia a la terapia con ICS (14).
Si bien la incidencia de exacerbaciones graves resultó similar con ambos tratamientos (19,9% BDP/F, 19,1% FL/SM), llamó la atención que las posibilidades de alcanzar el control del asma fue superior con BDP/F que con FL/SM (39,0% vs. 31,2%, p menor que 0,05), la necesidad de emplear un SABA fue menor con BDP/F que con FL/SM (52,1% vs. 56,5%, p menor que 0,01) y la adherencia a la terapia con ICS fue mayor con BDP/F que con FL/SM (65,5% vs. 57,4%, p menor que 0,001) (14).
Tal y como lo señalan las guías GINA, el manejo del asma comprende el tratamiento a través de una serie de pasos en ascenso. Por lo general, cuando un paciente indica a su médico que el tratamiento ya no controla su enfermedad, se decide avanzar al siguiente paso sin tener en cuenta el dispositivo inhalador. La actualización del año 2016 de las guías GINA incorpora la evaluación de los dispositivos inhaladores y de cómo son empleados, a ser considerada en primer lugar antes de hacer un cambio en la dosis de los fármacos (1). Es preferible disminuir la dosis y entrenar al paciente en el uso correcto del dispositivo inhalador en lugar de aumentar la dosis en caso de control deficiente del asma.
En este sentido, ¿qué se sabe sobre la estrategia de disminución de dosis? (15)
• Se debería disminuir la dosis del tratamiento en aquellos casos en los que se alcanza el control del asma. Sin embargo, esto con frecuencia no se hace, lo que conlleva al sobre tratamiento de algunos pacientes.
• Esta estrategia permite reducir el riesgo de eventos adversos debidos al tratamiento.
• Los pacientes deberían mantenerse con la menor dosis posible de ICS.
• Esta estrategia debería ser considerada cada tres meses, reduciendo la dosis aproximadamente un 25-50% cada vez.
Gran parte de esta información procede de estudios realizados a partir de la práctica clínica diaria. Tal es el caso del estudio de Hawkins y cols., en el que 259 pacientes asmáticos adultos atendidos por médicos de Atención Primaria en Escocia mantuvieron la dosis de tratamiento con ICS (1430 microgramo BDP/día) o disminuyeron la dosis en un 50%. Los resultados mostraron que entre los dos grupos de tratamiento no existían diferencias en cuanto a las exacerbaciones por asma, visitas al médico de Atención Primaria y uso de corticoides orales. Es por este motivo que se concluyó que es posible adoptar una estrategia de disminución de dosis del ICS sin comprometer el control del asma (16).
Otro de los estudios de disminución de dosis fue el estudio FORTE (FOstaiR sTEp down treatment).
En él se evaluó la función pulmonar y el control del asma en pacientes en los que se disminuyó la dosis diaria de una combinación inhalada a dosis fija. Para ello, 422 pacientes con asma completamente controlada con dosis altas de FL/SM (1000/100 microgramo) fueron aleatorizados a recibir diariamente, durante 6 meses, tratamiento abierto con FL/SM 500/100 microgramo o con partículas extrafinas de BDP/F 400/24 microgramo (ambos tratamientos son equivalentes (15).
Los hallazgos del estudio indicaron que la combinación BDP/F 400/24 microgramo posee una eficacia equivalente a la de FL/SM 500/100 microgramo en pacientes controlados sometidos a disminución de dosis a partir de una dosis elevada de FL/SM (1000/100 microgramo) (15).
En la actualidad es posible tratar a los pacientes en función de la gravedad de la enfermedad, ya que se dispone no sólo de diversos fármacos sino además de una variedad de dispositivos inhaladores con los que es posible subir y bajar la dosis de acuerdo con la necesidad.
Las guías GINA también hacen mención sobre la terapia de mantenimiento y el alivio de los síntomas (1). Esta estrategia se enfoca en que los pacientes tomen su respectiva dosis de mantenimiento de una combinación a dosis fija de ICS/LABA a la cual se añada la misma combinación a dosis fija de ICS/LABA según necesidad en respuesta a los síntomas. Se trata de una manera efectiva de aumentar la terapia antiinflamatoria acorde con la actividad de la enfermedad (17).
Con el fin de evaluar el concepto MART (maintenance and reliever therapy, terapia de mantenimiento y alivio), Papi y cols. llevaron a cabo un estudio en el que 1714 pacientes, tratados con la combinación BDP/F 100/6 microgramo un puff dos veces al día + salbutamol (S) 100 microgramo según necesidad, fueron aleatorizados a seguir recibiendo esta combinación fija o a recibir la MART con BDP/F 100/6 microgramo un puff dos veces al día + BDP/F 100/6 microgramo según necesidad (máximo 6 puffs). El objetivo primario consistió en el tiempo trascurrido hasta la primera exacerbación grave (hospitalización, visita al servicio de Urgencias, corticoides orales por más de 3 días consecutivos) (18).
Los resultados del estudio indicaron que la estrategia de MART prolonga significativamente el tiempo en 75 días hasta la ocurrencia de la primera exacerbación grave en comparación con el tratamiento con BDP/F 100/6 microgramo un puff dos veces al día + SM 100 microgramo según necesidad (209 vs. 134 días) (18).
En resumen, se ha hecho mención a los diferentes aspectos indicados al inicio: tratar toda la vía aérea, el control de la enfermedad en la vida real, las estrategias de aumento y disminución del tratamiento, la terapia de mantenimiento y alivio, sin olvidar la importancia del empleo del dispositivo inhalador adecuado.
REFERENCIAS
1. Pocket guide for asthma management and prevention. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Revised 2016. 2. Demoly P, Annunziata K, Gubba E, Adamek L. Repeated cross-sectional survey of patient-reported asthma control in Europe in the past 5 years. Eur Respir Rev. 2012 Mar 1;21(123):66-74. 3. Mauad T, Silva LF, Santos MA, Grinberg L, Bernardi FD, Martins MA, et al. Abnormal alveolar attachments with decreased elastic fiber content in distal lung in fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 15;170(8):857-62. 4. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, Minshall E, Bai TR, Hegele RG, et al. Inflammation of small airways in asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jul;100(1):44-51. 5. Carroll N, Cooke C, James A. The distribution of eosinophils and lymphocytes in the large and small airways of asthmatics. Eur Respir J. 1997 Feb;10(2):292-300. 6. de Magalhães Simões S, dos Santos MA, da Silva Oliveira M, Fontes ES, Fernezlian S, Garippo AL, et al. Inflammatory cell mapping of the respiratory tract in fatal asthma. Clin Exp Allergy. 2005 May;35(5):602-11. 7. Dolhnikoff M, da Silva LF, de Araujo BB, Gomes HA, Fernezlian S, Mulder A, et al. The outer wall of small airways is a major site of remodeling in fatal asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009 May;123(5):1090-7, 1097.e1. 8. Shiang C, Mauad T, Senhorini A, de Araújo BB, Ferreira DS, da Silva LF, et al. Pulmonary periarterial inflammation in fatal asthma. Clin Exp Allergy. 2009 Oct;39(10):1499-507. 9. Usmani OS. Treating the small airways. Respiration. 2012;84(6):441-53. 10. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Dec 15;172(12):1497-504. 11. De Backer W, Devolder A, Poli G, Acerbi D, Monno R, Herpich C, et al. Lung deposition of BDP/formoterol HFA pMDI in healthy volunteers, asthmatic, and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Jun;23(3):137-48. 12. Usmani OS. Small-airway disease in asthma: pharmacological considerations. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan;21(1):55-67. 13. Allegra L, Cremonesi G, Girbino G, Ingrassia E, Marsico S, Nicolini G, et al. Real-life prospective study on asthma control in Italy: cross-sectional phase results. Respir Med. 2012 Feb;106(2):205-14. 14. Price D, Small I, Haughney J, Ryan D, Gruffydd-Jones K, Lavorini F, et al. Clinical and cost effectiveness of switching asthma patients from fluticasone-salmeterol to extra-fine particle beclometasone-formoterol: a retrospective matched observational study of real-world patients. Prim Care Respir J. 2013 Dec;22(4):439-48. 15. Papi A, Nicolini G, Crimi N, Fabbri L, Olivieri D, Rossi A, et al. Step-down from high dose fixed combination therapy in asthma patients: a randomized controlled trial. Respir Res. 2012 Jun 25;13:54. 16. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ. 2003 May 24;326(7399):1115. 17. Lindmark B. Differences in the pharmacodynamics of budesonide/formoterol and salmeterol/fluticasone reflect differences in their therapeutic usefulness in asthma. Ther Adv Respir Dis. 2008 Oct;2(5):279-99. 18. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, Baronio R, Siergiejko Z, Petruzzelli S, et al. Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):23-31.
