Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea, realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido. Expuso sobre el manejo moderno de la enfermedad de las vías aéreas
“El asma es doblemente caprichosa; la enfermedad es en general caprichosa y cada caso es caprichoso en sí mismo”. Estas palabras fueron escritas hace más de 200 años por Henry Hyde Salter y ya en aquel momento se entendía que la terapia frente al asma debía ser individualizada para cada paciente.
Con el fin de mostrar los inicios del tratamiento para el asma es necesario retroceder 5000 años en el tiempo hasta el Lejano Oriente, específicamente China, donde el emperador Shen Nung examinó hacia el año 2700 a.C. cientos de plantas medicinales y fue el primero en recomendar el uso de plantas que contienen efedrina en casos de asma. Alrededor de 2000 años después un autor desconocido publicó el libro Shen Nung Pen Tsao Ching con una lista de 365 plantas medicinales.
La historia del manejo del asma se traslada desde el Lejano Oriente hasta Egipto, donde 1550 años a.C. se escribió el papiro Ebers, el “libro” en Medicina más antiguo que se conoce. En él se registran cerca de 900 prescripciones escritas en hojas de papiro de 18,8 x 0,3 m, incluyendo la inhalación de beleño negro (Hyoscyamus niger) para tratar al asma, y se nombran diferentes formas de tos. Este papiro estuvo guardado en una perrera durante la Segunda Guerra Mundial, y actualmente se encuentra en la biblioteca de la Universidad de Leipzig, Alemania.
Entre los años 466-377 a.C Hippokrates von Kos, fundador de la medicina científica, fue el primero en diferenciar entre los síntomas y las causas de la enfermedad. En su famoso Corpus Hippocraticum se menciona el asma en numerosas oportunidades.
Muchos años después, entre 25 a.C y 25 d.C., el distinguido enciclopedista Aulus Cornelius Celsus diferenció en los ocho volúmenes de De Medicina la disnea, el asma y la ortopnea, y describió las sibilancias espiratorias en el asma. Celsus describió una terapia un tanto extraña: “Sentar al paciente en posición semierguida, aplicar envolturas tibias alrededor del pecho y beber de un contenedor especial un sorbo de vino sulfurado al que se le ha añadido el hígado y el pulmón pulverizado de un zorro. En los esclavos es posible emplear hígado y pulmón de conejo”. En un calendario alemán del siglo XVII aún se recomienda el polvo de pulmón de zorro para el tratamiento del asma.
Casi 200 años después, entre 129 y 199 d.C, el médico de gladiadores y posterior médico de emperadores romanos Claudius Galenus destaca por su experiencia de primera mano en la medicina anatómica práctica. Escribió 129 volúmenes sobre medicina que representan una fantástica contribución a esta ciencia, tanto es así que constituyó toda una autoridad en la materia durante los siguientes 1400 años. Fue la primera persona en vincular el tracto respiratorio superior con el inferior, postuló que la nariz era el elemento anatómico responsable de calentar y filtrar el aire inspirado, y llevó a cabo los primeros experimentos sobre alteraciones de la respiración mediante disección de la médula espinal.
La primera representación de un sujeto con asma corresponde a una pequeña figura del periodo Nayarit en México (400-800 d.C), que muestra a una persona durante un ataque de asma. De acuerdo con el Profesor H. Krumbach del Instituto de Etnología Americana en Düsseldorf, Alemania, la figura representa un objeto funerario.
De regreso a Europa, específicamente al Reino Unido, cabe mencionar al arzobispo J. Hamilton, quien padecía de asma grave de causa desconocida. El médico y matemático G. Cardano evaluó de cerca durante 40 días y noches sus síntomas nocturnos principalmente y decidió reemplazar las almohadas rellenas de pluma y plumón por almohadas de paja, y recomendó al arzobispo la ingesta de menos comida y más horas de sueño. Debido al gran éxito del tratamiento, recibió como retribución 1400 piezas de oro.
En el año 1700 Ramazzini, fundador de la medicina ocupacional y asma, publicó su famosa monografía acerca de las enfermedades ocupacionales y su principal consejo en el tratamiento del asma fue “evitar los desencadenantes”. Dos años antes, en 1698, Sir John Floyer, que sufría personalmente de asma, publicó una descripción detallada de las diferentes formas de asma e introdujo la ingesta de café en su tratamiento.
En 1862 se hace mención en el Deutsche Klinic al dispositivo de Bergson (Figura 2), que representa la base de los atomizadores en el siglo XIX. En este dispositivo un tubo vertical (b) desemboca en un recipiente que contiene el líquido a pulverizar mientras que un tubo horizontal (a) sopla aire alrededor de la abertura en A. Mediante la succión ejercida, el líquido asciende hasta A y se pulveriza (1).
El diseño del dispositivo de Bergson fue posteriormente trasladado a numerosos dispositivos. Alrededor del año 1870 se creó el dispositivo de inhalación de vapor en el que una pequeña caldera con agua que contiene el medicamento es calentada mediante una lámpara de alcohol. El vapor que sale se succiona de acuerdo con el principio de Bergson. Debido al éxito del dispositivo, años más tarde se fabricó una versión que emplea electricidad.
A finales del siglo XIX, debido en parte a las deficientes condiciones de higiene que prevalecían, las habitaciones de los enfermos en los hospitales tenían mal olor, por este motivo los dispositivos distribuidores de humo con hierbas odoríferas permitieron mejorar el mal olor y ayudaban también a los pacientes asmáticos.
Alrededor del año 1900 el Dr. Nelsons mejoró el diseño del dispositivo inhalador, con el empleo de un recipiente de porcelana con tapón de corcho y boquilla de vidrio, en el que se calentaba agua con alcaloides, la mayoría de las veces administrados para su inhalación.
Para esta época se hicieron famosas las salas de inhalación. En ellas se reunían grupos de personas con el fin de inhalar aerosoles de manera gratuita, lo cual representaba, sin lugar a dudas, un acontecimiento social pero con escasa evidencia científica de eficacia. La última de estas salas fue cerrada en Alemania en 1990.
Hasta aproximadamente el año 1950 existieron los cigarrillos contra el asma. Carentes de tabaco pero elaborados a partir de estramonio, aseguraron durante unos 150 años ser capaces de combatir los síntomas de esta enfermedad. Para los fumadores de tabaco se crearon cigarrillos con estramonio y tabaco (un ejemplo es el Potter’s asthma dinner jacket mixture), elaborados en Inglaterra entre los años 1930 y 1960.
En 1953 se introdujo en Alemania Oriental un inhalador de bolsillo capaz de generar pequeñas gotas de entre 3-10 micra de diámetro para la inhalación de novodrina. Debido a su bajo coste y facilidad de uso era empleado por prácticamente todos los pacientes asmáticos.
A raíz de estos dispositivos se introdujeron a nivel mundial los nebulizadores. El primero de ellos con características mejoradas fue fabricado por PARI en 1955. Permitía que cada paciente recibiera una mejor inhalación mediante la aplicación adecuada de los ingredientes activos apropiados. La versión de este dispositivo para su empleo en el domicilio rápidamente se hizo muy utilizado y bien conocido en múltiples países.
En 1956 se introdujo al mercado mundial el primero de los inhaladores de dosis medida (MDI).Fue desarrollado por Charles Gilbert Thiel y dos de sus colegas de Riker Laboratories, en Los Ángeles, EE.UU., a quienes les surgió la idea después de que la hija del presidente del laboratorio preguntara: “¿por qué no pueden poner mi medicamento para el asma dentro de una lata de aerosol, así como hacen con la laca para el pelo?”. La introducción de los MDI revolucionó el área del tratamiento de las vías aéreas; en la actualidad más de mil millones de pacientes en todo el mundo emplean esta tecnología.
En lo que respecta a los broncodilatadores, señalar que en los últimos 100 años se han desarrollado básicamente cinco fármacos diferentes de acción corta y acción prolongada: adrenalina, isoprelina, salbutamol, salmeterol y formeterol (2).
La introducción de dispositivos de inhalación ultrasónicos representó el paso siguiente en el desarrollo de este tipo de dispositivos. Si bien resultan más pequeños que un nebulizador, su limpieza es más costosa y pueden provocar cambios en las moléculas más sensibles y complejas debido a la energía del ultrasonido.
En el año 1956 un ensayo multicéntrico llevado a cabo por el British Medical Research Council en el que se evaluaron esteroides orales para el tratamiento del asma crónica concluyó que los esteroides no eran mejores que los broncodilatadores. Estos resultados sorprendieron al destacado investigador en alergias, el Dr. Morrow Brown, quien hasta la fecha había tratado pacientes asmáticos con esteroides orales obteniendo mejorías sorprendentes. Debido a que para esa época los médicos especialistas del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido podían llevar a cabo ensayos clínicos por su propia iniciativa, el Dr. Brown decidió hacer su propio estudio para el cual reclutó asmáticos crónicos (3). Examinó microscópicamente la saliva de los pacientes con el fin de administrar esteroides orales únicamente a los pacientes con eosinófilos en saliva. El éxito del tratamiento en estos pacientes fue rotundo.
Unos años después, en 1968, se desarrolló el primero de los esteroides inhalados, dipropionato de beclometasona (BDP) en aerosol. Los estudios realizados en Edimburgo concluyeron que este tratamiento era inefectivo y debía descartarse. El Dr. Brown se percató de que los investigadores en Edimburgo podían haber estado tratando casos no respondedores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, por lo que llevó a cabo otro estudio en el que el criterio de inclusión fuera pacientes con eosinófilos en esputo. Los resultados fueron impactantes y los aerosoles de BDP fueron utilizados nuevamente pocos meses después. Estos resultados se anunciaron por vez primera en el Congreso Europeo de Alergología en octubre de 1971 y fueron publicados un año después en el British Medical Journal (4).
En los últimos 100 años se han utilizado un total de cuatro tipos de broncodilatadores en el tratamiento del asma:
• Alcaloides de belladona, empleados en 1905. Moléculas de su clase sintetizadas químicamente se siguen utilizando actualmente (anticolinérgicos de acción corta y acción prolongada).
• Estimulantes adrenérgicos, empleados desde hace unos 100 años, y que probablemente fueron usados en la medicina asiática desde mucho tiempo atrás.
• Tratamiento sistémico con corticoides, introducido alrededor del año 1960. Los corticoides inhalados están siendo usados desde 1971.
• Tratamiento del asma dirigido: cromonas, antileucotrienos y anticuerpos monoclonales.
A medida que se conoce más acerca de la biología del asma, es posible desarrollar tratamientos dirigidos cada vez más efectivos. Es importante que el fármaco adecuado llegue a los pulmones de la forma correcta.
REFERENCIAS
1. Deutsche Klinik: Zeitung für Beobachtungen aus deutschen Kliniken und Krankenhäusern. Jahrgang 1863. No. 7.
2. Diamant Z, Boot JD, Virchow JC. Summing up 100 years of asthma. Respir Med. 2007 Mar;101(3):378-88.
3. Pioneers of Allergy: Personal Reflections. Harry Morrow Brown. In: Bergmann KC, Ring J (eds): Histopry of Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2014, vol 100, pp 365-367.
4. Brown HM, Storey G, George WH. Beclomethasone dipropionate: a new steroid aerosol for the treatment of allergic asthma. Br Med J. 1972 Mar 4;1(5800):585-90.
